Los primeros datos hospitalarios destacados en el Capitolio sugieren que los pacientes de Medicare están esperando mucho más tiempo para recibir atención debido a un programa de pruebas federal que explora la evaluación automatizada de las reclamaciones de autorización previa en el Medicare tradicional.
El modelo de Reducción de Desperdicios y Servicios Inapropiados (“WISeR”) es un piloto de un año en seis estados que el Centro de Innovación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMMI) dio a conocer el verano pasado y lanzó el 1 de enero.
En línea con el impulso de la administración Trump para eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica, WIseR pretende utilizar la inteligencia artificial para acelerar las autorizaciones previas para 13 servicios médicos considerados de “bajo valor” o “vulnerables” al abuso, incluidos los sustitutos de piel y tejidos. Además de sus componentes tecnológicos, este modelo es también una intensificación de la autorización previa en el Medicare tradicional, donde aún no se ha utilizado ampliamente.
Este enfoque, que ha levantado señales de alerta entre los grupos de proveedores, Organizaciones sin fines de lucro y Algunos legisladores– recibió una mala revisión inicial entre los hospitales de Washington, según un informe publicado esta semana por la senadora Maria Cantwell (D-Wash.) basado en datos de 16 hospitales afiliados a la Asociación de Hospitales del Estado de Washington.
línea superior, Informe (PDF) Se informó que los tiempos de finalización del procedimiento eran de dos a cuatro veces más largos que lo que vivían los pacientes antes de que se implementara el modelo “debido a retrasos en la concesión de licencias”. Por ejemplo, los procedimientos que anteriormente se aprobaron en hospitales en “aproximadamente” dos semanas requirieron de cuatro a ocho semanas después de WISER, según el informe, ya que “los pacientes a menudo son reprogramados varias veces mientras esperan la autorización, lo que causa dolor a largo plazo y empeoramiento de las condiciones subyacentes”.
Una organización destacada en el informe, el Sistema Médico de la Universidad de Washington, vio que los tiempos promedio de aprobación para autorizaciones aceleradas (que antes tomaban un día) y autorizaciones estándar (antes tres días) se extendieron a 15 a 20 días después de implementar el sistema WISeR. También dijo que casi 100 pacientes estaban esperando uno de los procedimientos incluidos, las inyecciones epidurales de esteroides para el dolor, como resultado del retraso del modelo.
Más de 18.600 residentes del estado de Washington recibieron servicios de atención en 2024 a través del Medicare tradicional que ahora está sujeto a autorización previa bajo el modelo WISER, según el informe.
Cantwell, que forma parte del Comité de Finanzas del Senado, planteó las conclusiones el miércoles durante una audiencia presupuestaria con el Secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr. Ella le dijo que los retrasos en el tratamiento informados por sus electores indicaban que “la IA se está utilizando como una herramienta de negación de los CMS”.
“Tenemos hospitales que me llaman por esto, tengo médicos que me llaman por esto, tengo pacientes que me llaman por esto”, le dijo a la secretaria. “…Usar la IA como una aplicación o herramienta que podría privar a las personas y luego aislarlas de la atención médica, cuando esa parte de la atención médica no es una derivación en absoluto, me preocupa que alguien realmente crea que la IA debería usarse para juzgar nuestros servicios de atención médica”.
Kennedy dijo que la demora descrita en el informe era “inaceptable” y que sus equipos trabajarían para determinar cuáles “son potencialmente problemas en el sistema”. Defendió el enfoque de manera más amplia, diciendo que el CMS estaba siendo “defraudado” en reclamos de servicios seleccionados en el piloto.
Durante la sesión del miércoles, Cantwell también abordó este asunto Transparencia y cuestiones pendientes Sobre cómo las herramientas de IA utilizadas en el modelo toman sus decisiones. Kennedy respondió que el software “se supone que tiene un moderador humano” que aprueba cualquier reclamo marcado para ser rechazado por la IA.
Otros problemas informados en el informe fueron las preocupaciones entre los hospitales sobre el aumento de las cargas administrativas y los conflictos de intereses debido a la estructura del modelo, en el que los administradores externos reciben una parte del valor en dólares de cualquier reclamo denegado que no se anule posteriormente. Una arquitectura de este tipo podría incentivar a los contratistas a “convertir en un arma las decisiones médicas impulsadas por la IA… para tener la oportunidad de maximizar la rentabilidad”.
“Nuestros pacientes son nuestra principal prioridad, y nos preocupa que agregar capas de empresas de tecnología con fines de lucro entre los médicos y las decisiones de atención pueda crear inadvertidamente barreras para las personas a las que el sistema pretende servir”, dijo Tammy Boyock, presidenta del Yakima Memorial Hospital, propiedad de MultiCare, en una cita incluida en el informe.
La posibilidad de retrasos prolongados, incentivos desalineados y una mayor carga de trabajo estuvieron entre las principales objeciones que presentaron las organizaciones el año pasado al considerar el plan de CMS para implementar el modelo WISER.
el Asociación Americana de Hospitalespor ejemplo, citó las “dificultades que nuestros miembros han tenido con programas de autorización previa administrados incorrectamente” fuera del Medicare tradicional y presionó para que se retrasara o eliminara gradualmente el período de implementación. el Asociación Médica AmericanaEl año pasado, en cartas de defensa a los miembros, dijo que estaba “particularmente preocupada de que este modelo pudiera ampliar aún más los requisitos de autorización previa para incluir el Medicare tradicional, sentando un precedente para futuros programas obligatorios”.
La presidenta y directora ejecutiva de la Asociación de Hospitales del Estado de Washington, Cassie Sawyer, en una nueva declaración, elogió a Cantwell por llamar la atención de Kennedy sobre las experiencias de sus miembros y dijo que el grupo “se opone firmemente al uso de… [AI] En la atención médica cuando interfiera con la atención del paciente.
La expansión exploratoria de la autorización previa de CMS al Medicare tradicional llega en un momento en que la práctica enfrenta una oposición generalizada del público y Una extensión de legisladores. Encuesta de KFF en enero Encontró que el 32% de los pacientes considera que obtener autorización previa es una “carga importante” a la hora de gestionar su atención, superando la comprensión de sus facturas médicas (23%) y la programación de citas (20%).
Autorizaciones previas Mala reputación Lideró a las principales compañías de seguros de la industria a Comprométete a dejar de utilizar esta práctica.-Sin embargo Datos del ciclo de ingresos y Suspensión de ganancias de organizaciones proveedoras Sugiere que la negación todavía tiene un impacto.
