La transición de Medicare al valor se está acelerando. EL Programa REACH de la ACO es el punto focal de esta revolución, que responsabiliza a los proveedores no sólo de la prestación de servicios, sino también de los costos y resultados. Esto representa un cambio sustancial en la forma en que Medicare alinea el pago con la responsabilidad por los costos y resultados.
Lo que está en juego es claro. Las organizaciones adaptables se destacan en los modelos de pago emergentes. Las organizaciones que no logran adaptarse enfrentan márgenes cada vez menores y desventajas competitivas. Comprender la funcionalidad de ACO REACH y sus requisitos marca la diferencia entre los sistemas de salud progresistas y tradicionales, que permanecen en el ámbito de ideologías anticuadas de pago por servicio.
¿Qué es el programa ACO REACH?
El programa ACO REACH (Organizaciones de atención responsable que logran la equidad, el acceso y la salud comunitaria) es el modelo de atención basado en valores de CMS que vincula los pagos de los proveedores directamente con los resultados de los pacientes y la gestión de costos totales.
Lanzado como una evolución del modelo de Contratación Directa, el programa opera con riesgo financiero compartido. Las organizaciones que mejoran la calidad y al mismo tiempo reducen los costos obtienen recompensas. Quienes fracasan enfrentan pérdidas.
Cómo funciona el programa
La estructura central incluye:
- Acuerdos bilaterales de riesgo en los que las organizaciones comparten ahorros y pérdidas.
- Pagos mensuales de capitación que respaldan la infraestructura de coordinación de la atención
- Datos periódicos de desempeño y quejas de CMS que permiten a las organizaciones monitorear la utilización, las tendencias de costos y el desempeño de la calidad durante todo el año.
- Puntos de referencia de calidad que abarcan múltiples medidas que abarcan la atención clínica, la experiencia del paciente y la equidad en salud.
- Alineación de beneficiarios basada en patrones de utilización de atención primaria
El programa está destinado a beneficiarios de pago por servicio de Medicare. Los pacientes reciben atención bien coordinada en todos los entornos, incluida la atención primaria, los especialistas, los hospitales y las unidades de cuidados posagudos. Los proveedores monitorean todas las interacciones y actúan de manera proactiva para evitar complicaciones.
Modelos de riesgo financiero
Las organizaciones eligen entre las opciones Estándar y Alto riesgo. Las opciones de riesgo estándar implican compartir parcialmente los ahorros y las pérdidas, mientras que las opciones de mayor riesgo exponen a las organizaciones a una responsabilidad casi total, dependiendo de la estructura y el desempeño del punto de referencia.
Por qué los modelos tradicionales de Medicare se quedan cortos
Medicare tradicional paga los servicios independientemente de los resultados. Un médico es quien ordena pruebas, realiza procedimientos y presenta quejas. A los proveedores se les paga independientemente de si los resultados de los pacientes mejoran.
Esto crea problemas:
- No hay incentivos para prevenir complicaciones costosas
- Atención fragmentada con mala coordinación entre proveedores
- Tratamiento reactivo en lugar de gestión sanitaria proactiva
- Intercambio de datos limitado entre entornos de atención.
- Aumento de costos sin las correspondientes mejoras de calidad.
ALCANCE DE ACO cambia la ecuación. Mantener a los pacientes sanos hace que las organizaciones obtengan ganancias en lugar de tratarlos cuando están enfermos. Las visitas a la sala de emergencias reducen la rentabilidad en lugar de aumentar los ingresos. Los reingresos hospitalarios se convierten en pasivos financieros.
¿Qué diferencia a ACO REACH de otros programas basados en valores?
El Programa ACO REACH se diferencia del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) y otros modelos de CMS en una serie de características de diseño críticas que mejoran la responsabilidad y las oportunidades.
Riesgo bilateral obligatorio
A diferencia del MSSP Track 1, que permite riesgos unilaterales, ACO REACH requiere que las organizaciones acepten pérdidas potenciales desde el primer día. Esto elimina la participación pasiva y garantiza que solo las organizaciones comprometidas ingresen al programa.
Acceso a datos mejorado
Los participantes recibirán información detallada sobre las reclamaciones trimestralmente. Implica hospitalización, atención de emergencia, reabastecimiento de recetas, consultas con especialistas y exámenes. La información se recibe con la suficiente rapidez como para permitir correcciones a mitad de año.
Centrarse en la equidad en salud
El programa requiere un enfoque particular en las poblaciones desatendidas. Los beneficiarios rurales, las minorías raciales y las comunidades de bajos ingresos son áreas donde las organizaciones necesitarán monitorear e informar los resultados. Los puntajes de equidad en salud impactan los puntajes de calidad total.
Capitación de Atención Primaria
Los pagos de capitación realizados mensualmente proporcionan fondos predecibles para las actividades de coordinación de la atención. Estos recursos se utilizan para financiar la contratación de administradores de atención, el uso de una plataforma tecnológica y la creación de iniciativas de participación de los pacientes.
Cómo la tecnología impulsa el éxito de ACO REACH
La infraestructura de tecnología avanzada es un factor fundamental para el éxito de ACO REACH. Software de ACO para organizaciones de atención responsable Las organizaciones exigen convertir datos desorganizados en planes de acción. Los flujos de trabajo manuales y las herramientas básicas de generación de informes no pueden satisfacer las demandas operativas del programa.
Requisitos de agregación de datos
Las organizaciones involucradas necesitan recopilar datos de cientos de fuentes de información sobre sistemas hospitalarios, consultorios médicos independientes, farmacias minoristas, agencias de atención médica domiciliaria, centros de enfermería especializada y proveedores de equipos médicos duraderos.
Estos datos deben:
- Actualizar continuamente a medida que llegan nuevos reclamos
- Enlace entre diferentes identificadores de pacientes
- Incluir detalles clínicos además de los códigos de reclamo.
- Admite análisis a nivel de población y visualizaciones de pacientes individuales
- Envíe alertas en tiempo real a los equipos de servicio
Estratificación de riesgos y análisis predictivo
Las organizaciones de alto rendimiento buscan identificar a los pacientes que están en camino de sufrir costosas complicaciones antes de que surjan con la ayuda de algoritmos. La falta de reabastecimiento de medicamentos por parte de los pacientes diabéticos es un detonante de la divulgación. FLas frecuentes visitas de emergencia y las repetidas transiciones de atención indican un riesgo creciente para los pacientes y desencadenan una divulgación proactiva.
Los modelos predictivos examinan el historial de utilización, las enfermedades crónicas, los determinantes sociales y los eventos clínicos recientes. El resultado se basa en las cargas de trabajo de los coordinadores de atención, donde los recursos escasos se dedican a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse.
Integración en el punto de servicio.
Los médicos necesitan apoyo para tomar decisiones cuando tratan con un paciente. El software de las ACO de Accountable Care Organizations debe ser compatible con los registros médicos electrónicos y proporcionar la información relevante sin la necesidad de utilizar otro sistema de inicio de sesión o cambio.
Durante una visita de rutina, un médico ve:
- Visitas recientes a la sala de emergencias o admisiones hospitalarias
- Abrir brechas en la atención que requieren atención
- Exámenes preventivos retrasados
- Preocupaciones sobre la adherencia a la medicación
- Diagnósticos de alto riesgo que requieren seguimiento.
Seguimiento de medidas de calidad
CMS considera 23 indicadores de calidad basados en la experiencia del paciente, los resultados clínicos, la coordinación de la atención y la equidad en salud. No es factible hacer esto manualmente. Los datos recibidos también son controlados por sistemas automatizados, que identifican los elementos faltantes y crean listas de acciones para los equipos de servicio.
Se pueden encontrar ejemplos de plataformas integrales, que combinan agregación de datos, estratificación de riesgos, gestión de la atención e informes de calidad, en Persivia CareSpace®. El sistema extrae datos de más de 100 fuentes, lo que forma un registro de paciente unificado y se actualiza en tiempo real. Los coordinadores de atención reciben listas de trabajo priorizadas que muestran exactamente qué pacientes necesitan contacto y por qué.
¿Qué resultados están logrando las organizaciones?
Las organizaciones totalmente comprometidas con el modelo ACO REACH demuestran mejoras claras en las métricas de calidad y costos.
Los resultados incluyen:
- Reducción de la utilización del departamento de urgencias mediante una intervención proactiva
- Disminuir los reingresos hospitalarios mediante una mejor atención de transición
- Mejores tasas de finalización de la atención preventiva debido al cierre sistemático de brechas
- Reducción del coste total de la atención, manteniendo los estándares de calidad.
Cómo prepararse para participar en ACO REACH
La participación sólo tendrá éxito con una preparación metódica en los ámbitos operativo, técnico y clínico. Las empresas que no hacen los preparativos necesarios antes de embarcarse en el programa sufren pérdidas y agotamiento del personal.
Construya la infraestructura técnica primero
Invierte en integral plataformas digitales de salud antes de registrarte para participar. Integraciones con sistemas actuales. La información del paciente debe estar disponible para los coordinadores de atención. El seguimiento de las medidas de calidad debe ser automático y no manual cuando los gráficos se revisan periódicamente.
Desarrollar habilidades de gestión de la atención.
Contratar coordinadores de atención para poblaciones de alto riesgo, enfermeras y trabajadores sociales. Desarrollar seguimientos posteriores al alta y flujos de trabajo de conciliación de medicamentos y gestión de enfermedades crónicas. Desarrollar un conjunto de reglas sobre cuándo los pacientes deben recibir tratamiento intensivo y cuándo deben someterse a observación de rutina.
Involucre a su red de proveedores
Los médicos necesitan aprender los principios de funcionamiento del modelo financiero y el significado de las medidas de calidad en su práctica diaria. Informar el desempeño de las acciones. Ofrezca ayuda que facilite la mejora de la calidad, no una carga de trabajo adicional. Hacer que la compensación individual sea consistente con los objetivos de ACO para que todo el grupo opere bajo los mismos impulsores.
Establecer reservas financieras
Capitalizar para cubrir posibles pérdidas en los primeros 12-18 meses. Este período de aprendizaje es necesario en la mayoría de las organizaciones para optimizar las operaciones y lograr ahorros estables. Con suficientes reservas, no hay decisiones de pánico cuando los resultados iniciales son decepcionantes.
Eliminar
El programa ACO REACH representa el futuro de los modelos de pago de Medicare. Las organizaciones que han dominado la atención basada en valores ahora están posicionadas para un éxito sostenido a medida que las tarifas por el servicio continúan disminuyendo. La combinación de responsabilidad financiera, requisitos de calidad y tecnología avanzada crea oportunidades genuinas para mejores resultados para los pacientes y estabilidad organizacional.
CareSpace® es una plataforma unificada de salud de la población que consolida datos de cientos de fuentes, utiliza análisis basados en inteligencia artificial para identificar brechas en la atención y proporciona información útil a los equipos de atención. Los beneficios de CareSpace® son mensurables porque las organizaciones que lo utilizan CareSpace® informaron mejoras en ahorros, eficiencia operativa y desempeño de calidad.
