Una aseguradora acepta cubrir su cirugía. Un político paga la factura de la nariz.

En la mayoría de los casos, Kiana Jones y su esposo pensaron que sabían lo que esperarían cuando se sometieran a una cirugía en el último otoño de su hija Cloe.

Incluso el Cloe de jardín de infantes también tenía una buena idea de cómo irían las cosas ese día. Antes del proceso, un trabajador del hospital le dio un libro de colores que explicaba los pasos quirúrgicos, un método para corregir una condición que eventualmente podría interferir con su punto de vista.

“Cloe es muy inteligente”, dijo Jones. “Ahora cae en el nivel de casi tercera clase y solo tiene 6.”

Jones también trabajó en su casa. Dado que no hay oftalmólogo pediátrico cerca de su hogar en Wantjavil en Missouri, aquellos que tomarán su seguro, le dijo a la aseguradora el cuidado de la red de Cloe como si fuera la red. La aseguradora acepta dejarle ver al experto experto fuera de la red.

Cloe logró una cirugía sin interrupción. Jones dijo que su hija disfrutó de algunas paletas en el hospital antes de irse a casa.

“Me acosté con él todas las noches porque estaba tan preocupado de que se despertara y no pudiera ver”, dijo. “Pero lo curó bien, y ella estaba absolutamente lista para volver a la escuela”.

Entonces llegó el proyecto de ley.

Método de tratamiento

Cloe nació con un párpado izquierdo dropy, es una condición conocida como pistes. Para corregir el problema, un oftalmólogo levanta quirúrgicamente las cejas, evita la línea de visión del paciente.

A diferencia de los oftheatistas y optisianos, los oftheatistas tienen títulos médicos y brindan atención ocular avanzada con cirugía.

El proyecto de ley final

$ 10,382 para el proceso y $ 15,188 con $ 2,730 para Anthcia. Inicialmente, el seguro proporcionó solo $ 1,775.79 a la familia Jones, dejando a la familia debido a 13,412.21, hasta que el tío de Cloe, quien recientemente lo expiró como senador estatal, le pidió a un colega que lo investigara.

Problema: ¿Autorización del seguro fantasma?

Unos meses antes del Cardinal Glenn Children’s Hospital en St. Louis, Jones descubrió unos meses antes de que la inhalación anestésica aromática inhalante se descubriera que un oftalmólogo pediátrico podría ser difícil de encontrar. El médico propuesto por el pediatra de Cloe no estaba firmado con su aseguradora, United Network Care y el experto en la red más cercano estaba en Wisconsin a varios cientos de millas de distancia.

Entonces, Jones solicitó que una brecha de red sea una excepción, bajo la cual la aseguradora cubriría los servicios del médico propuesto como en la red.

Antes del horario de cirugía, recibió una carta que United Helth Care aprobó su solicitud “porque actualmente no hay médico, profesión de atención médica o instalaciones en su región para proporcionar estos servicios”. La carta ha enumerado una serie de códigos de facturación médica para los servicios oculares y dice que estarán cubiertos “nivel de red”.

Aproximadamente una semana después, la aseguradora envió una carta de aprobación previa a la aprobación para la cirugía quirúrgica.

Sin embargo, la mayor parte de la atención médica de United se negó a pagar la factura de la cirugía, cubierta como un trabajo fuera de la red. Tomando la carta de aprobación, Jones dijo que no entendía por qué la aseguradora obviamente no respetaba la cobertura de tratamiento de su hija.

De hecho, letras de apariencia similares han dado una aprobación diferente.

La brecha Gap of United Helth Care ha aprobado el examen de Cloe antes de la cirugía como una red de excepciones. Sin embargo, en la carta de aprobación anterior para su cirugía con el mismo médico, la aseguradora simplemente dijo que la cubriría, sin un descuento de red.

Al recibir el proyecto de ley, Jones contactó a la aseguradora en línea, pero dijo que un representante le dijo que la cirugía no tenía registro de aprobación en cobertura como red.

“Por el momento, ni siquiera sabía qué hacer”, dijo. “Me gusta, ‘es una locura'”.

Dijo que envió una copia de una carta de aprobación, que estaba en el membrete de la compañía, pero un representante le dijo que la carta no venía de United Health Care.

“Dijeron: ‘Has visto a este cirujano, no están cubiertos y no tienes permiso, así que no, no pagaremos”, describió Jones la llamada telefónica.

Un representante de seguro le dijo a Jones que era más de $ 13,000 debido a la “emisión de facturación de saldo”. Esto significa que la familia Jones tendrá que dar $ 13,000 más el saldo.

El portavoz de United Helth Care confirmó que la compañía ha dado una excepción de GAP para Cloe’s Care y la aprobación anterior. En un comunicado, Eric Houseman, portavoz del Grupo United Helth, dijo a KFF Health News que “simpatizamos con cualquier persona que se compare significativamente con la tasa de mercado y sin ningún conocimiento anticipado, se encuentra en las circunstancias desequilibradas retrasadas por el proveedor fuera de la red”.

El Cardinal Glenn Children’s Hospital ha proporcionado una declaración de que el portavoz de SSM Health, Marien Wallace, ha proporcionado una declaración de que SSM ha seguido el “método estándar de facturación del paciente”.

El comunicado dijo: “Ocasionalmente, una compañía de seguros puede procesar el reclamo como un servicio fuera de la red, lo que puede resultar en la factura de saldo para el paciente”, dijo el comunicado.

Resolución

Jones dijo que estaba cegado por el gran proyecto de ley. Trató de resolver el problema él mismo, dijo, vigilando cada conversación con la aseguradora y el hospital. Presentó una apelación en United Helth Care.

Nada ayudó, hasta que llegó a su hermano Kaleb Rowden, quien estuvo en la Cámara del Estado durante cuatro años después de que estuvo en el senador estatal de Missouri durante ocho años.

“No usé la nube política de mi hermano para nada”, dijo. “En realidad odio la política”.

Rauden le dijo a KFF Health News que había llegado al senador estatal Travis Fitzwater, representando a su distrito de sobrino. Jones también contactó a la oficina de Fitzwater y envió una queja al fiscal general de Missouri, Andrew Bailey.

Fitzwater dijo que su oficina no hizo nada más que ningún otro elemento para Cloe.

Dijo en una entrevista: “No tomaremos mucho crédito por los resultados, porque no queríamos nada más que resolución, para que todos pudieran permanecer en paz y seguir adelante con sus vidas”, dijo en una entrevista. “Hemos hecho lo que hacemos todos los días”.

El personal de Fitzwater después de contactar al hospital y contactar a la aseguradora, ambos llamaron a Jones individualmente y le informaron que la factura de atención de United Helth había sido completamente pagada.

Al final, la familia de Cloe no dio nada por su método, ni siquiera un límite.

Texas

Cuando se trata de la aprobación del seguro, lea la letra pequeña con cuidado; “Cubierto” no significa que cualquier aseguradora pagará, dejará a la tasa de trabajo en la red.

Rauden y Fitzwater dicen que llegar a la oficina de su representante electo puede ayudar. Las sugerencias en nombre de los elementos son parte de su trabajo.

“Por lo general, tienen una línea de comunicación abierta con estas compañías de seguros y hospitales”, escribió Rauden en un correo electrónico. “Cada situación es un poco diferente, es posible que no siempre puedan obtener resultados positivos, pero generalmente pueden llevarlo al siguiente paso”

Jones agradeció que su hermano pudiera ayudar, aunque admitió que probablemente no lo había llamado sin ningún empujón de su madre. “Creo que todavía pelearé”, dijo.

Por una factura de investigación de la investigación del mes KFF Health News Y Bell+Entity of Washington Post Desconecta y explica las facturas médicas. Desde 2018, esta serie ha ayudado a muchos pacientes y lectores a reducir sus facturas médicas, y se ha citado en las casas estatales, el Capitolio de los Estados Unidos y la Casa Blanca. ¿Tiene alguna factura médica engricable u objetable que desee compartir? Cuéntanos al respecto¡Y!