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Cuando la compañía de seguros médicos de una madre de Missouri no pudo llegar a un acuerdo con su hospital, la mayoría de sus médicos quedaron repentinamente fuera de la red. Se preguntaba cómo cuidaría de sus hijos o encontraría un nuevo médico. “Para una familia de cinco… ¿por dónde empezamos?”
Amber Wingler, 42 años, de Columbia, Misuri
El invierno pasado, Amber Wingler comenzó a recibir una serie de mensajes cada vez más urgentes de su hospital local en Columbia, Missouri, informándole que la atención médica de su familia pronto podría verse interrumpida.
MU Health Care, donde trabajan la mayoría de los médicos de su familia, está envuelta en una disputa contractual con la compañía de seguros de Wingler, Anthem. El contrato existente está a punto de expirar.
Luego, el 31 de marzo, Wingler recibió un correo electrónico advirtiéndole que al día siguiente, Anthem eliminaría al hospital de su red. La dejó tambaleándose.
“Sé que pasan por negociaciones contractuales todo el tiempo… pero parecía una burocracia que no nos iba a afectar. Nunca antes me habían expulsado de la red”, dijo.
El momento fue terrible.
Cora, la hija de 8 años de Wingler, sufría problemas intestinales inexplicables. Las listas de espera para ver a varios pediatras para diagnósticos que iban desde gastroenterología hasta terapia ocupacional eran largas: desde semanas hasta más de un año.
Amber Wingler, de 41 años, con su hija Cora, de 8 años.
Rhiannon Trask
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Rhiannon Trask
(En una declaración, el portavoz de MU Health Care, Eric Maze, dijo que el sistema de salud trabaja para garantizar que los niños con las necesidades más urgentes sean atendidos lo antes posible).
De repente, las visitas de especialistas para Cora quedaron fuera de la red. A unos pocos cientos de dólares por pieza, los costos de bolsillo se acumularían rápidamente. Los únicos otros especialistas pediátricos dentro de la red que Wingler encontró estaban en St. Louis y Kansas City, ambos a más de 120 millas de distancia.
Entonces Wingler retrasó la cita de su hija durante varios meses mientras ella intentaba decidir qué hacer.
A nivel nacional, las disputas contractuales son comunes con disputas públicas con una aseguradora en más de 650 hospitales a partir de 2021. se vuelve más frecuente Los hospitales están gastando casi $1 billón en recortes federales del gasto en atención médica establecidos por el presidente Donald Trump. Ley de firma Promulgada como ley en julio.
Los pacientes atrapados en una disputa contractual tienen pocas buenas opciones.
“Hay un viejo proverbio africano: cuando dos elefantes pelean, la hierba es pisoteada. Y desafortunadamente, en estas situaciones, a menudo los pacientes son la hierba”, dijo Caitlin Donovan, directora principal de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que ayuda a las personas a acceder a la atención médica.
Si se siente abrumado por las disputas contractuales entre los hospitales y su aseguradora, esto es lo que necesita saber para protegerse financieramente:
1. “Fuera de la red” significa que probablemente pagarás más
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Las compañías de seguros negocian contratos con hospitales y otros proveedores médicos para determinar las tarifas que pagarán por diversos servicios. Cuando llegan a un acuerdo, el hospital y la mayoría de los proveedores que allí trabajan pasan a formar parte de la red de la compañía aseguradora.
La mayoría de los pacientes prefieren ver proveedores que están “dentro de la red” porque su seguro cubre parte, la mayor parte o incluso la totalidad de la factura, que puede ser de cientos o incluso miles de dólares. Si encuentra un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar toda la pestaña.
Si decide seguir con médicos que conoce a pesar de estar fuera de la red, pregunte sobre los descuentos por pronto pago y los programas de asistencia financiera hospitalaria.
2. Las fisuras entre hospitales y aseguradoras a menudo se reparan
Cuando el investigador de políticas de salud de la Universidad de Brown, el Dr. Jason Boxbaum Al examinar 3.714 hospitales no federales en todo Estados Unidos, dijo, encontró que alrededor del 18% de ellos tuvieron una disputa pública con una compañía de seguros entre junio de 2021 y mayo de 2025.
Según los datos preliminares de Buxbaum, aproximadamente la mitad de estos hospitales finalmente abandonaron la red de la compañía de seguros. Pero la mayoría de estas rupturas finalmente se resuelven en uno o dos meses, añadió. Por lo tanto, es muy posible que sus médicos regresen a la red incluso después de la división.
3. Puede calificar para excepciones para mantener bajos los costos
con ciertos pacientes Condición grave o complicada Puede calificar para una extensión de la cobertura dentro de la red, llamada continuidad de la atención. Puede solicitar esa extensión comunicándose con su aseguradora, pero tenga en cuenta que puede ser un proceso largo. Algunos hospitales incluso establecieron recursos para ayudar a los pacientes a solicitar esa extensión.
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Wingler corrió ese desafío por su hija, pasando horas hablando por teléfono, completando formularios y enviando faxes. Pero dijo que no tiene el tiempo ni la energía para hacerlo por todos los miembros de su familia.
“Mi hijo estaba haciendo fisioterapia”, dijo. “Pero lo siento, amigo, simplemente haz los ejercicios que ya tienes. No estoy peleando para cubrirte mientras lucho por tu hermana”.
También vale la pena señalar que, si se trata de una emergencia médica, para la mayoría de los servicios de emergencia, el hospital No se puede cobrar de más que la tarifa dentro de la red del paciente.
4. Es posible que tenga que esperar para cambiar de compañía de seguros.
Quizás esté pensando en cambiarse a una aseguradora que cubra a sus médicos favoritos. Pero tenga en cuenta: muchas personas que eligen su plan de seguro durante la inscripción abierta anual se quedan con su plan durante un año. El contrato de seguro con el hospital no necesariamente coincide con el “año del plan”.
Algunos eventos en la vida. Por ejemplo, casarse, tener un bebé o perder un trabajo puede calificarlo para cambiar de seguro fuera de su período de inscripción abierta anual, pero retirar a sus médicos de una red de seguros no es un evento de vida que califique.
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5. Ir de compras al médico puede llevar mucho tiempo
Si la división entre su compañía de seguros y el hospital parece permanente, es posible que desee considerar buscar una nueva lista de médicos y otros proveedores en la red de su plan. ¿Por dónde empezar? Es probable que su plan de seguro tenga una herramienta en línea donde pueda buscar proveedores de la red cerca de usted.
Pero tenga en cuenta que hacer un cambio puede significar esperar para establecerse como paciente de un nuevo médico y, en algunos casos, viajar una distancia considerable.
6. Vale la pena conservar los recibos
Incluso si su seguro y el hospital no llegan a un acuerdo antes de que expire su contrato, igual llegarán a uno nuevo.
Algunas personas deciden posponer la cita mientras esperan. Otros acuden a sus citas y pagan de su bolsillo. Guarde su recibo si lo hace. Cuando se crean aseguradoras y hospitales, los contratos suelen ser retroactivos, por lo que, después de todo, es posible que sus citas de bolsillo estén cubiertas.
Fin de un calvario
Tres meses después de que finalizara el contrato entre la aseguradora Wingler y el hospital, las partes anunciaron que habían llegado a un nuevo acuerdo. Durante la terrible experiencia de Wingler, se unieron a la multitud de pacientes que programaban citas retrasadas.
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En un comunicado, Jim Turner, portavoz de la empresa matriz de Anthem, Elevens Health, escribió: “Llegamos a las negociaciones centrados en la equidad, la transparencia y el respeto por todos los afectados”.
Riddle de MU Health Care dijo: “Entendemos lo importante que es el acceso oportuno a la atención especializada pediátrica para las familias, y lamentamos mucho la frustración que algunos padres están experimentando con las citas programadas luego de la resolución de nuestras negociaciones contractuales con Anthem”.
Wingler estaba feliz de que su familia volviera a ver a sus proveedores, pero su alivio se vio atenuado por la determinación de no volver a verse atrapado en la misma situación.
“Creo que vamos a ser un poco más estudiosos en lo que respecta a la inscripción abierta”, dijo Wingler. “Antes realmente no nos molestamos en revisar nuestra cobertura de gastos de bolsillo porque no la necesitábamos”.
Las líneas de ayuda de atención médica lo ayudan a sortear las barreras del sistema de salud entre usted y una buena atención. Envíenos su pregunta complicada y podremos recurrir a un detective de políticas para resolverla. Comparte tu historia. El proyecto de colaboración colectiva es una producción conjunta de NPR y KFF Health News.
Noticias de salud de KFF Una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de sus principales programas operativos. KFF.
