El invierno pasado, Amber Wingler comenzó a recibir una serie de mensajes cada vez más urgentes de un hospital local en Columbia, Missouri, informándole que la atención médica de su familia pronto podría verse afectada.
MU Health Care, donde ejercen la mayoría de los médicos de su familia, se vio envuelto en una disputa contractual con la aseguradora de salud de Wingler, Anthem. El contrato actual está a punto de expirar.
Luego, el 31 de marzo, la mujer recibió un correo electrónico advirtiéndole que el hospital ya no estaría en la red Anthem al día siguiente.
La noticia lo sorprendió.
“Sé que negocian contratos todo el tiempo… pero parecía un simple trámite burocrático que no nos afectaría. Nunca antes me habían dado de baja de la red de una aseguradora”, afirmó. El momento no podría haber sido menos conveniente.
P: Cuando la aseguradora de salud de una madre de Missouri no pudo llegar a un acuerdo con su hospital, la mayoría de sus médicos de repente quedaron fuera de la red. Se preguntaba cómo conseguiría atención médica para sus hijos o cómo encontraría un nuevo médico. “Para una familia de cinco… ¿por dónde empezamos?” — Amber Wingler, 42 años, de Columbia, Misuri
La hija de Wingler, Cora, de 8 años, sufría problemas intestinales sin motivo aparente. Las listas de espera para ver a varios pediatras para diagnósticos que iban desde gastroenterología hasta terapia ocupacional eran largas, desde semanas hasta más de un año.
(En un comunicado, el portavoz de MU Health Care, Eric Maze, dijo que el sistema de salud está trabajando para garantizar que los niños tengan las necesidades más urgentes lo más rápido posible).
De repente, las visitas al especialista para Cora quedaron fuera de su red de seguro. A varios cientos de dólares cada uno, el coste se disparará rápidamente. Los únicos otros especialistas pediátricos dentro de la red que Wingler encontró estaban en St. Louis y Kansas City, ambos a más de 120 millas de distancia.
Así que Wingler suspendió las citas médicas de su hija durante unos meses mientras intentaba tomar una decisión.
En todo el país, las disputas contractuales son comunes; en 2021, más de 650 hospitales estaban involucrados en disputas públicas con aseguradoras.
Y Puede ser más frecuente Mientras los hospitales se preparan para recortar casi mil millones de dólares en gasto federal en salud, insignia de ley El presidente Donald Trump promulgó la ley en julio.
Los pacientes atrapados en una disputa contractual tienen pocas opciones viables.
“Hay un viejo proverbio africano que dice: ‘Cuando dos elefantes pelean, la hierba se aplasta. Y desafortunadamente, en estas situaciones, los pacientes suelen ser la hierba'”, dijo Caitlin Donovan, directora de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que ayuda a las personas que tienen dificultades para acceder a la atención médica.
Si se ve atrapado en una disputa contractual entre un hospital y su aseguradora, esto es lo que necesita saber para protegerse financieramente:
1. “Fuera de la red” significa que probablemente pagarás más
Las aseguradoras negocian contratos con hospitales y otros proveedores médicos para determinar las tarifas que pagarán por diversos servicios. Cuando llegan a un acuerdo, el hospital y la mayoría de los proveedores que allí trabajan pasan a formar parte de la red de la aseguradora.
La mayoría de los pacientes prefieren consultar proveedores “dentro de la red” porque su seguro cubre parte, la mayor parte o incluso la totalidad de la factura, que puede ser de cientos o miles de dólares. Si consulta a un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagar la factura completa.
Si decide seguir con sus médicos habituales aunque estén fuera de la red, puede preguntar sobre descuentos por pronto pago y programas de asistencia financiera hospitalaria.
2. Las disputas suelen resolverse entre hospitales y aseguradoras.
Jason BoxbaumUn investigador de políticas de salud de la Universidad de Brown examinó 3.714 hospitales no federales en los Estados Unidos y descubrió que entre junio de 2021 y 2025, el 18% de ellos tuvieron una disputa pública con una compañía de seguros de salud.
Según los datos preliminares de Buxbaum, alrededor de la mitad de estos hospitales finalmente abandonaron la red de la aseguradora. Sin embargo, la mayoría de estas rupturas se resuelven en uno o dos meses, añade. Por lo tanto, es muy probable que tus médicos vuelvan a formar parte de la red, incluso después de una separación.
3. Puede calificar para una extensión que le permita reducir costos.
paciente específico Con condiciones graves o complicadas. Es posible que califiquen para una extensión de la cobertura dentro de la red, llamada continuidad de la atención.
Puede solicitar esta extensión llamando a su aseguradora, pero el proceso puede ser largo. Algunos hospitales han creado recursos para ayudar a los pacientes a presentar su solicitud.
Wingler pasó por esa terrible experiencia por su hija: horas hablando por teléfono, llenando formularios y enviando faxes.
Pero dijo que no tiene el tiempo ni la energía para hacerlo por todos los miembros de su familia.
“Mi hijo estaba en fisioterapia”, dijo. “Pero lo siento mucho muchacho, sigue practicando lo que tienes que hacer. Yo no voy a pelear para que tengas cobertura, cuando ya estoy peleando por tu hermana”, se dijo.
También es importante considerar si se trata de una emergencia médica: principalmente en el departamento de emergencias, en el hospital No pueden cobrar de más a los pacientes. Tu tarifa de red.
4. Es posible que tenga que esperar para cambiar de aseguradora.
Quizás esté pensando en cambiarse a una aseguradora que cubra a sus médicos favoritos. Pero tenga en cuenta que muchas personas que eligen su plan de salud durante la inscripción abierta anual quedan bloqueadas en su plan durante un año. Los contratos entre aseguradoras y hospitales no necesariamente coinciden con el año de su plan.
algo eventos de la vidaCosas como casarse, tener hijos o perder su trabajo pueden permitirle cambiar de seguro fuera del período de inscripción abierta anual, pero sus médicos no consideran que dejar su red de seguro sea un evento de vida que le permita hacerlo.
5. Encontrar un nuevo médico puede llevar mucho tiempo.
Si la ruptura entre su aseguradora y el hospital parece definitiva, podría considerar buscar una nueva lista de médicos y otros proveedores en la red de su plan. ¿Por dónde empezar? Es probable que su plan tenga una herramienta en línea para encontrar proveedores dentro de la red cerca de donde vive.
Pero tenga en cuenta que cambiar de médico puede significar esperar para convertirse en un nuevo paciente y, en algunos casos, llegar más lejos.
6. Recibos que vale la pena guardar.
Incluso si su seguro y su hospital no llegan a un acuerdo antes de que expire su contrato, existe la posibilidad de que pueda llegar a un nuevo acuerdo.
Algunos pacientes deciden posponer su cita mientras esperan. Otros acuden a sus citas y pagan de su propio bolsillo. Si este es tu caso, guarda el recibo. Cuando la aseguradora y el hospital llegan a un acuerdo, generalmente se aplica de forma retroactiva, por lo que las citas que usted paga de su bolsillo pueden estar cubiertas después de todo.
Fin de un calvario
Tres meses después de que expirara el contrato entre la aseguradora de Wingler y el hospital, ambas partes anunciaron un nuevo contrato. Wingler se unió a la avalancha de pacientes que programaban citas pospuestas durante la crisis.
En un comunicado, Jim Turner, portavoz de la empresa matriz de Anthem, Eleventh Health, escribió: “Abordamos las negociaciones centrándonos en la equidad, la transparencia y el respeto por todos los afectados”.
“Entendemos la importancia del acceso oportuno a la atención pediátrica especializada para las familias y lamentamos profundamente la frustración que algunos padres han experimentado al intentar programar citas luego de la resolución de nuestras negociaciones contractuales con Song”, dijo Mayz de MU Health Care.
Wingler estaba feliz de que su familia pudiera volver a ver a sus médicos, pero su alivio se vio atenuado por su determinación de no volver a encontrarse en la misma situación.
“Creo que vamos a ser un poco más cautelosos en lo que respecta a la inscripción abierta”, dijo Wingler. “Nunca nos molestamos en revisar nuestra cobertura de gastos de bolsillo porque no la necesitábamos”.
