Lección del error de tratamiento que Secretario del Gabinete – Huérfanos del blog de atención médica

Michael Milnson escribió

Era una pequeña historia, fue enterrado en un perfil largo neoyorquino Secretario de Comercio Howard Lutnik, “La tarifa de Donald Trump Dilmaker-in-en-jefe”. Sin embargo, como trabajador de seguridad del paciente, la imagen completa del efecto del error de tratamiento parecía empujar repentinamente.

Lutnonic, Artículo relacionadoTemprano en la vida sabía la tragedia: “Su madre murió en linfoma mientras estaba en la escuela secundaria; en su primera semana [Haverford] Colegio, su padre realizó accidentalmente una dosis mortal de quimioterapia. Los otros familiares regresaron al fondo, dejando a Lutnik y sus dos hermanos. “

Un error de tratamiento y de repente tres niños son de repente huérfanos y se abandonan efectivamente. Justo antes del Día Mundial del Paciente el 17 de septiembre, quería mantener ese fenómeno destructivo en una amplia gama del contexto de protección de los pacientes.

Como suele ser el caso, El New York Times Salomón no causó ninguna razón para la muerte del 15 de septiembre de 1979 para Salomón Lutnik. Hubo un puñado de detalles personales y profesionales aquí (era profesor de historia en Queens College) y murió a la edad de 5 años en el Hospital Coeset (Long Island).

Desaparecer

Desafortunadamente, el daño causado por el tratamiento a menudo desaparece, incluso donde sucedió. Un año antes de la muerte de Salomon Lutnik, la primera encuesta para probar los eventos adversos de múltiples hospitales llegó a la conclusión de que estos eventos fueron “significativamente más bajos” considerando los beneficios de las drogas modernas. El estudio de 1978El Hospital de California y la Asociación Médica están preocupadas por las primas del aumento del abuso, superior al médico-atornillar Don Harper Mills, quien aseguró a los patrocinadores ansiosos que había varios “eventos compensables posibles”.

No hay indicios de la muerte de Solomon Lutnik; Según una cuenta que Howard Lutnik compartió en otro lugar, cuando una enfermera manejó accidentalmente la dosis de quimioterapia propuesta 100 veces, fue tratado por cáncer de colon metastásico. No está claro cómo reaccionó el Hospital Socoset, pero el estudio de Mills, que refleja la actitud de muchos en ese momento, no contó la muerte de las personas que evaluaron el equipo de investigación.

Incluso con ese método, cuando En mi libro de 1997 soy extrapolado Los resultados de las fábricas son a nivel nacional, sus eventos de daño “significativamente más bajo” se matan en 120,000 personas muertas en atención médica cada año. Me sorprendió si alguien les dijo a los tres niños saqueadores: “Tu padre morirá pronto”, y si encontraron algún tipo de facilidad.

En 2025, se pensó que la pérdida del paciente se convirtió en parte de la cultura del hospital hace mucho tiempo, pero la invisibilidad continuó. El Inspector General del Hospital de Salud y Servicios Humanos descubrió en repetidas ocasiones que cada año, millones de pacientes con Medicare, se ven afectados por su atención de tratamiento. Sin embargo, los hospitales aún no han podido capturar la mitad del daño, así como dos tercios de los eventos no informaron qué informes se requieren, Según los informes más recientes de la OIGLo peor es que algunos de los incidentes de daño incluso se investigan “y aún menos pueden mejorar para proteger a los pacientes”, concluyó la OIG.

Hacer eco del otro error

Sin embargo, la muerte que podría evitarse en Salomón Lutnik no fue solo la forma en que me dolió en esa época. También se destacó el eco de la próxima muerte que se convirtió en un HitoEl 3 de diciembre de 1994, en un audible Boston Globe Su columnista de salud personal, Betsy Lehman, dijo que la madre casada de 39 años de dos hijas jóvenes murió en el Instituto del Cáncer Dana-Farmer debido a complicaciones del cáncer de seno. Sin embargo, no encontró el error después de una revisión registrada regular de los Dana-Ferber Clarks, que se reveló a su familia y luego a ella. Globo Colegas, una página en la que se publicó una historia el 23 de marzo de 1995, de modo que los niveles accidentales de un fármaco de quimioterapia fuerte se describieron en detalle en detalle la muerte de Lehman.

En contraste con los errores de que Salomón mató a Lutnik, Hospital Cancer designado por Harvard y un destacado periodista local cuyo esposo incluso trabajó en la institución que murió e intentó advertir a los médicos que algo estaba muy mal. Además, hace unos meses Globo El artículo ha aparecido, dos comentarios Vestido “Suficiente” criticó a los médicos para ignorar la evidencia de pérdida. (Uno de los elementos centrales de esa evidencia fue un estudio de los investigadores de Harvard, nuevamente, en respuesta a la tasa de abuso creciente, que prueba los registros del Hospital del Estado de Nueva York).

Esta combinación de los ingredientes difundió la cascada nacional de la cobertura de noticias cualquier incomprensible de cualquier defecto de tratamiento como resultado de la muerte de Betsy Lehman. Las pérdidas de tratamiento de la percepción pública de la “medicina moderna” comienzan a transferirse de los efectos secundarios regisuros de las “drogas modernas” que pueden y deben resolverse.

Significado

La historia fue el centro de la carrera de Solomon Lutnik. El significado fue el foco para Howard Lutnik, quien se unió a la compañía de servicios financieros Cantar Fitsgald poco después de la universidad y rápidamente elevó su posición para convertirse en CEO. La historia del movimiento de protección del paciente enseña la misma lección año tras año: el dinero es el hígado más efectivo para los cambios en el comportamiento.

Así, por ejemplo, Hombre equivocado El anuncio del prestigioso Instituto de Medicina al final del año sorprendió a la nación de que 98,000 hospitales estadounidenses fueron asesinados cada año por defectos de tratamiento prevenibles. Este informe ha pedido un grito público, un líder de atención médica de la Casa Blanca, la audiencia del Congreso y muchas promesas. Sin embargo, una década después, la investigación no mostró prácticamente ningún progreso nacional, la pérdida de la mitad del paciente fue muy baja, que era el objetivo de cinco años de la OIM (ahora conocida como la Academia Nacional de Medicina).

Por el contrario, cuando los Centros de Medicare y Servicios Medicados han cometido $ 1 mil millones por varios años de esfuerzos, considere lo que sucedió con las redes de hospitales individuales para ayudarlos a alcanzar ciertas metas para reducir la pérdida de pacientes. Según un análisis de CMSLas asociaciones de los pacientes se han denominado “condiciones de hospital no definidas” entre 20 y 20, lo que ha detenido aproximadamente 1,5 millones de muertes hostiles por 1,5 muertes estimadas, y el costo de la atención médica es de aproximadamente $ 12 mil millones. Aunque los expertos son intrigantes sobre el procedimiento, no hay duda de que claramente excede explícitamente el asesoramiento profesional sobre “sin daños”.

Crea esos incentivos “importantes”. Desde el 21, el gobierno federal requiere que los hospitales denuncien ciertas condiciones del hospital, como dejar un “objeto extranjero” después de la cirugía, y dijo que Medicare no pagaría la atención adicional requerida por dicha extinción. Aunque la lista HAC ha aumentado, su impacto en la pérdida del paciente ha sido castigado.

“No se limitan a los daños prevenibles y a los hospitales aún se les pagará la mayoría de los ingresos hospitalarios”, el Dr. Tejal Gandhi, el principal oficial de protección y conversión de la prensa, el Dr. Tejal Gandhi y el veterano de un cuarto de siglo en la protección del paciente. Tejal Gandhi menciona, cuando llegué a su punto de vista. “La cantidad de dólar en riesgo es insignificante”.

Cambios reales en la conducción

Déjame cambiar el equipo aquí. Cualquiera que creció con una conexión de Nueva York con una familia judía, mi nieta, la nieta de Lutnik, posee una lavandería y un negocio de limpieza en seco en Manhaton, terminé de sentir una conexión personal con Lutnik. Y tuve un Pequeña experiencia personal con errores de tratamiento de los miembros de la familiaTambién. En esa breve base, permítame darme algunos consejos sobre cómo ayudar a otros a ser sometidos a un daño destructivo similar a los demás en memoria de su padre.

(Una nota rápida: la familia enfrentó una mayor destrucción en los ataques terroristas del 11 de septiembre cuando las oficinas de Canter Fitsgald fueron golpeadas directamente en el 2 World Trade Center. Los tres hermanos trabajaron para esta organización. El hermano Gary murió. Howard y Ad, que acababan de hacer otra promesa).

Cuando no eres el Secretario de Comercio, Salud y Servicios Humanos, no te da vergüenza hablar. Y también tienes el oído del presidente. El secretario del HHS Robert F. Kennedy Jr. y el administrador de CMS. Mehmet Oz es un poderoso defensor del consumismo, pero el consumismo no funciona sin información confiable. Hoy, la mejor información de seguridad del paciente específica del hospital proviene de la calificación del grupo Lipurog. Aunque no son perfectos, han utilizado constantemente riesgos de renombre para cambiar. (De todos modos, Sisoset Hospital Ahora contiene una calificación “A” de LipFrog.) El gobierno necesita alentar este tipo de esfuerzo.

Más extensamente, el gobierno debería permitir que los proveedores (también conocidos como paciente) permitan informes de informes para informes de eventos adversos y ayudar a la desaparición del error de tratamiento a medida que estos informes se convierten en parte de la documentación oficial. Pacientes para proteger a los pacientesLa investigación de la OIG sobre la falta de informes del hospital del hospital simplemente fortalece lo que los trabajadores saben sobre la tendencia “ver cualquier mal, sin mal, informa nada malo”.

Finalmente, el entusiasmo financiero puede ser realmente efectivo. Piensa en ello como un deber de atención médica que alentará a los proveedores a reescribir la forma de invertir en la inversión actual, por ejemplo, si un paciente quirúrgico no previene la infección para los niños con cáncer de sangre, comprando tecnología para advertir a las enfermeras. Este EjemplosY podría irme. El rechazo moral claramente no funcionó; Demos la oportunidad de perder o pesar el dinero.

Sí, varias agencias de atención médica, trabajadores separados e investigadores académicos contribuyen a cuidar a los investigadores académicos dedicados a reducir los defectos del tratamiento. Sin embargo, me gustaría publicar el principio más inicial de cambio de esta manera: “Mantenlos con su billetera y siga su corazón y mente”.

Michael L. Milnson Asesores de calidad para la salud Presidente y contribuyentes regulares de THCB. Primero apareció Su columna de Forbes