La médica Lauren Hughes estaba visitando pacientes en una clínica a unas 20 millas de su casa en Denver en febrero cuando otro conductor chocó su Subaru, destruyéndolo. Fue trasladado en ambulancia al hospital más cercano, Platte Valley Hospital.
Hughes, conmocionado, fue ingresado en la sala de urgencias, donde se descubrieron hematomas, un corte profundo en la rodilla y un tobillo roto. Los médicos recomendaron una reparación quirúrgica inmediata, dijo.
“Dijeron: ‘Tienes esta fractura en la rodilla y una gran herida abierta. Necesitamos llevarte al quirófano para lavarla y asegurarnos de que no haya infección'”, dijo. “Como médico, pensé: ‘Sí'”.
Por la tarde lo llevaron al quirófano y por la noche lo ingresaron en el hospital.
Un amigo lo llevó a casa al día siguiente.
Luego vino la factura.
Método de tratamiento
Los cirujanos limpiaron el corte en su rodilla derecha, que golpeó el tablero de su automóvil, y estabilizaron un hueso roto en su tobillo derecho con tornillos metálicos. Por lo general, se recomienda la cirugía cuando se considera que es poco probable que un hueso roto sane adecuadamente solo con un yeso.
factura final
El hospital, que no estaba en la red del plan de seguro que obtuvo a través de su trabajo, le cobró $63,976.35 por la cirugía y la estadía de una noche.
Problema: ¿Debo quedarme o debo irme?
La aseguradora de Hughes, Anthem, cubrió completamente el viaje en ambulancia de aproximadamente $2,400 a la sala de emergencias y algunos pequeños cargos de radiología, pero negó los cargos por cirugías hospitalarias fuera de la red y pernoctaciones.
“Sesenta y tres mil dólares por una fractura de tobillo y cortes en la rodilla, sin traumatismo craneoencefálico ni daños internos”, dijo Hughes. “Solo estar allí durante la noche. Es una locura”.
Las aseguradoras tienen amplios poderes para determinar Si la atención es médicamente necesaria – es decir, lo que se requiere para el tratamiento, diagnóstico o alivio. Y esa decisión afecta cuánto pagarán por ello.
Cuatro días después de su cirugía, Anthem informó a Hughes que después de consultar las pautas clínicas para la reparación de su tobillo, su revisor determinó que no necesitaba ser ingresado por completo en el hospital.
Si necesitaba cirugía adicional o tenía otros problemas, como vómitos o fiebre, podría estar justificada una hospitalización, según la carta. “La información que tenemos no indica que usted tenga estos u otros problemas graves”, dice.
Para Hughes, la idea de que debería haber abandonado el hospital era “ridícula”. Su coche estaba en un depósito de chatarra, no tenía familia cerca y estaba tomando analgésicos opioides por primera vez.
Cuando pidió más detalles sobre cómo determinar la necesidad médica, Hughes fue dirigido profundamente al folleto de beneficios de su póliza, que describe que, para una estadía en el hospital, la documentación debe demostrar que “no se recibió atención segura y adecuada como paciente ambulatorio”.
Resulta que los cargos de la cirugía fueron denegados debido a un contrato de seguro. Según el contrato de Anthem con los hospitales, todos los reclamos de servicios antes y después de la admisión de un paciente se aprueban o rechazan juntos, dijo Emily Snooks, portavoz de Anthem.
La cirugía de tobillo generalmente no requiere hospitalización, y la aseguradora descubrió que Hughes no necesitaba el tipo de “atención médica extensa y compleja” que requeriría hospitalización, escribió Snooks en un correo electrónico a KFF Health News.
“Song estuvo constantemente de acuerdo en que la cirugía de tobillo de la señora Hughes era médicamente necesaria”, escribió Snooks. “Sin embargo, dado que la cirugía de tobillo iba acompañada de un ingreso hospitalario, se denegó toda la reclamación”.
Ante una factura por un hospital fuera de la red a donde lo llevaron los servicios de emergencia, Hughes no podía entender por qué no lo salvaron. Sin acto sorpresaque entrará en vigor en 2022. La ley federal exige que las aseguradoras cubran a los proveedores fuera de la red como si estuvieran dentro de la red cuando los pacientes reciben atención de emergencia, entre otras protecciones.
“Si determinaran que era médicamente necesario, tendrían que aplicar el gasto de la Ley Sin Sorpresas”, dijo Matthew Fiedler, investigador principal del Centro de Política de Salud de Brookings. “Pero la Ley Sin Sorpresas no anulará las determinaciones normales de necesidad médica”.
Había otra peculiaridad en su caso. Entre las muchas llamadas que Hughes hizo para tratar de arreglar su factura, un representante de Anthem le dijo que la situación podría haber sido diferente si el hospital le hubiera facturado su hospitalización por una estadía de “observación” durante la noche.
Por lo general, cuando los pacientes son internados en un centro para que el personal pueda determinar si necesitan ser admitidos. En lugar de estar vinculada a la duración de la estancia, la designación refleja en gran medida la intensidad de la atención. Es más probable que a los pacientes con menores necesidades se les facturen las estancias de observación.
Las aseguradoras pagan menos por las estancias de observación que por las hospitalizaciones, dijo Fiedler.
Esta diferencia es un gran problema para los pacientes de Medicare. A menudo, los programas de salud gubernamentales no reciben dinero Cualquier atención necesaria en un asilo de ancianos. Si el paciente no es admitido formalmente primero Al menos tres días en el hospital..
“Es una batalla clásica entre pagadores y aseguradores sobre en qué categoría cae un reclamo”, dijo Fiedler.
resolución
Como médico y director de un centro de políticas de salud de la Universidad de Colorado, Hughes es un generalista. Sin embargo, incluso después de meses de idas y venidas con su aseguradora y el hospital, se sintió frustrada y preocupada cuando parecía que su cuenta sería enviada a una agencia de cobranza.
Además de apelar los reclamos denegados, buscó ayuda del departamento de recursos humanos de su empleador, que se comunicó con Anthem. él también KFF contactó a Health Newsque se comunicó con Anthem y Platte Valley Hospital
A finales de septiembre, Hughes recibió una llamada de un funcionario del hospital que le dijo que habían “reducido el nivel de atención” que el hospital facturaba a su seguro y volvió a presentar el reclamo a Anthem.
En una declaración escrita a KFF Health News, la portavoz del Platte Valley Hospital, Sara Qualle, dijo que el centro “lamenta profundamente cualquier preocupación que esta situación haya causado”. El hospital, escribió, fue “intempestivo” y envió por error una factura a Hughes antes de equilibrarla con Anthem.
“Después de una revisión cuidadosa de la situación de la Sra. Hughes”, continuó Kowale, “ahora hemos dejado de facturarle. Además, le hemos informado a la Sra. Hughes que si su compañía de seguros finalmente le asigna el saldo restante, no se le facturará por ello”.
La portavoz de Anthem, Stephanie DuBois, dijo en un correo electrónico que Platte Valley volvió a presentar la factura de Hughes a la aseguradora el 3 de octubre, esta vez por “servicios de atención ambulatoria”.
Una explicación de los beneficios enviada a Hughes muestra que al hospital se le volvió a facturar alrededor de $61,000, de los cuales alrededor de $40,000 fueron cancelados por un descuento de Anthem. La aseguradora pagó al hospital unos 21.000 dólares.
Al final, Hughes solo tuvo un copago de $250.
Llevar
Hay lugares donde los pacientes de atención de urgencia en hospitales fuera de la red pueden quedar fuera de las protecciones de facturación federales, especialmente en una etapa que es casi indistinguible para el paciente, conocida como “estabilización”.
Por lo general, esto sucede cuando el proveedor médico le receta al paciente Lo suficientemente estable para viajar con Usar transporte no médico para obtener un beneficio dentro de la red, dice Jack Hoadley, profesor emérito de la Escuela de Políticas Públicas McCourt de la Universidad de Georgetown.
Si el paciente decide quedarse para recibir tratamiento adicional, el proveedor fuera de la red debe preguntarle Para firmar un formulario de consentimientoAcepte renunciar a las protecciones de facturación y continuar el tratamiento con tarifas fuera de la red, dijo.
“Es muy importante que si te dan una carta para que la firmes, la leas con mucha atención, porque esa carta podría permitirles recibir algunos billetes grandes”, dijo Hoadley.
Si es posible, los pacientes deben comunicarse con su aseguradora además de preguntar al departamento de facturación del hospital: ¿Está siendo admitido por completo o lo mantienen bajo observación y por qué? ¿Se ha determinado que su atención es médicamente necesaria? Recuerde que las determinaciones de necesidad médica desempeñan un papel clave a la hora de aprobar o denegar la cobertura incluso después de que se hayan prestado los servicios.
Dicho esto, a Hughes no le dijeron que estaba lo suficientemente estable como para partir en transporte no médico, ni le pidieron que firmara un formulario de consentimiento.
Su consejo es ser rápido y agresivo al interrogar después de una denegación de seguro, incluido solicitar derivar su caso a la aseguradora y al liderazgo del hospital. Dijo que no es realista esperar que los pacientes tengan que afrontar preguntas complejas sobre facturación mientras están en el hospital después de una lesión grave.
“Estaba llamando a mi familia”, dijo Hughes, “alertando a mis compañeros de trabajo sobre lo que había sucedido, procesando el alcance de mis lesiones y lo que había que hacer clínicamente, organizando el cuidado de mi mascota, haciendo laboratorios e imágenes, simplemente dándome cuenta de lo que había sucedido”.
Proyecto de ley del mes según una investigación colaborativa Noticias de salud de KFF Y El bienestar+del Washington Post que analiza y explica las facturas médicas. A partir de 2018, la serie ha ayudado a muchos pacientes y lectores a reducir sus facturas médicas y ha sido mencionada en la Cámara de Representantes, el Capitolio de los Estados Unidos y la Casa Blanca. ¿Tiene una factura médica confusa o escandalosa que desea compartir? Cuéntanos sobre esto!
