Por Matthew Holt
Hace unas semanas escribí un artículo. ¿Qué está mal en la atención primaria y cómo deberíamos solucionarlo?. La versión tl:dr pretendía proporcionar a cada estadounidense un médico de atención primaria puerta a puerta pagado por el gobierno. Daremos un vale de $2 mil a cada uno (en promedio, dependiendo de la edad, condición médica, ubicación, etc.) y tendremos un panel promedio de 600 por PCP.
Mi argumento fue a) ahora sería más barato que la atención médica. Debido a la reducción de visitas al departamento de emergencias y admisiones de pacientes hospitalizados Y que b) nos permitirá pagar a los PCP como especialistas (alrededor de 500.000 dólares al año). Esto significa que muchos médicos de urgencias, internistas, hospitalistas, etc. actuales se convertirán en PCP. También creo que podemos hacer un mejor uso, y de hecho lo hacemos, de las 400.000 enfermeras practicantes que tenemos ahora en los Estados Unidos. Necesitaríamos alrededor de 600.000 PCP para hacer esto. Aunque esto duplicaría el gasto en atención primaria, reduciría los costos generales de atención médica. (Vale, existe cierto debate sobre esto, pero el estudio de Milliman vinculado anteriormente y el sentido común sugiere que ahorrará dinero).
Evidentemente, mi propuesta plantea dos problemas importantes. Primero tenemos que pasar por el proceso de conversión. En segundo lugar, necesitamos hacer algo grande con los tres grandes actores que están absorbiendo el dinero de la atención médica en este momento: los grandes sistemas hospitalarios y sus especialistas asociados, las aseguradoras de salud y las compañías farmacéuticas y de dispositivos.
No creo que la mayoría de los médicos o el público estadounidense tengan problemas para venderlo.
Los médicos saben que están atrapados en el sistema actual. Esto les permitirá ejercer la forma que deseen y recordar por qué llegaron a la medicina en primer lugar: para atender a sus pacientes de manera integral.
La gente es muy consciente de que acceder a la atención primaria es bueno para ellos y muy difícil. La lista de espera es muy larga. La atención primaria será abundante en este sistema. Y yo y muchos otros sólo tenemos historias de terror sobre lo mal que los tratan los grandes sistemas hospitalarios, las aseguradoras y las grandes farmacéuticas. Preferirían tener un PCP empoderado a su lado.
La única preocupación en la atención primaria para los pacientes es si el PCP está motivado para no derivarlos a la atención especializada que necesitan. En mi sistema no habría capitación global ni riesgo para los PCP y, por lo tanto, no habría ningún incentivo para no mencionarlo. Pero no hay razón para mencionarlo innecesariamente. Harán lo correcto porque es lo correcto. (Jeff Goldsmith tardó 30 años en convencerme). Por lo tanto, no será necesario que las compañías de seguros realicen atención primaria. Sin reclamaciones, sin facturas, sin gestión de uso. En cambio, nuestros 600.000 médicos de atención primaria deberían estar bien remunerados y ser capaces de gestionar sus consultas para hacer lo correcto.
Y esto probablemente implicará mucha variación. Habrá PCP que trabajarán en grupos. Estará soltero. Los habrá quienes se especialicen en determinado tipo de pacientes (niños frágiles o personas con enfermedades graves o geriatras). A todos se les pagaría la misma cantidad, pero los ingresos de su práctica y el volumen de pacientes se ajustarían exactamente de la misma manera que ahora ajustamos el riesgo para Medicare Advantage, pero sin juegos y sin ningún afán de lucro.
Este sistema creará muchas innovaciones. PCP que serán responsables de enfermedades crónicas. Tendrán presupuestos a partir de 2.000 dólares por cabeza (de los cuales recibirán aproximadamente 800 dólares en ingresos) para desarrollar programas de seguimiento remoto, utilizar inteligencia artificial y equipos de asistentes y enfermeras.
Entonces, ¿se puede hacer en Estados Unidos? Sí, ya lo tiene. Te recomiendo que te tomes el tiempo de leerlo. Resumen de chatgpt inteligente del sistema Nuka de Alaska. (Creo que fue creado por Steve Schutzer MD). Nuka ha pasado de ser un sistema espantosamente burocrático y costoso (que sus pacientes odiaban) a un sistema con atención culturalmente apropiada que sus “consumidores-propietarios” aman hoy. Y su costo es bajo y los resultados son buenos. Hay muchos otros ejemplos de enfoques similares en todo Estados Unidos. Pregúntale a Dave Chase. Simplemente no escalaron porque los titulares los mataron. (Un gran ejemplo Este evento es en Texas. Donde una cadena de hospitales ha comprado y eliminado el liderazgo de un gran grupo de atención primaria Scott Conard Porque les cuesta 100 millones de dólares al año reducir las admisiones hospitalarias de FFS).
Lo que necesitamos es implementar incentivos, dificultar que médicos y pacientes obtengan estas medidas y dejar que el ingenio y el profesionalismo médico estadounidenses se ocupen de ello.
El otro lado de la ecuación es la necesidad de controlar los costos de la atención hospitalaria y especializada. Cómo sucede esto es un tema de debate.
Yo personalmente lo eliminaría gradualmente en 2 o 3 años e identificaría qué hospitales serían los “perdedores”: aquellos que actualmente utilizan sus propias redes de atención primaria como líderes en pérdidas por su costosa atención especializada. Reuniría un equipo nacional integrado por ellos y los incitaría gentilmente a trazar un rumbo para su propia transición presupuestaria global. Después de todo, no es necesario que brinden atención primaria en los departamentos de emergencia y sus ingresos por atención crónica no controlada disminuirán. Ah, y no necesitarán ese enorme fondo de cobertura, ¡así podrán ser reasignados para pagar la atención primaria! En esta visión del mundo no habría necesidad de pagar a altos funcionarios como los jugadores de béisbol. ¡UPMC (por ejemplo) lo hace por sus 117 mejores ejecutivos!
Los principales hospitales y especialistas de Estados Unidos seguirán brindando la atención científicamente más avanzada y líder en el mundo. Simplemente no entregarían tanto a un precio tan alto. Y, por supuesto, desarrollarán relaciones muy sólidas con esos médicos de atención primaria innovadores. En realidad dudo mucho que haya una integración directa, pero en términos de PCP. Vea lo que sucede en Alaska y Kaiser.
Es posible que haya notado que en un mundo con presupuestos en gran medida globales para los PCP y presupuestos globales para los hospitales, parece que no hay lugar para las aseguradoras de salud en mi sistema. Tendrás razón. ¡Mira, acabo de ahorrar el 15%! Bueno, en realidad no. Algunos de esos costos administrativos y algunos análisis actuariales deberían realizarse en alguna parte. Pero este sistema no tiene reclamos, ni UM, ni jet corporativo de UnitedHealth Group. Empresas de tecnología y servicios venden servicios a los PCP. De hecho, parte de lo que ahora reside en United, Elevance et al continuará como un grupo médico y una empresa de tecnología. Pero la función de seguro original ya no existirá.
Eso deja a los últimos actores importantes en el ecosistema de la atención médica. Las empresas farmacéuticas y de dispositivos están fabricando productos (en general) excelentes en este momento. Simplemente se utilizan incorrectamente y cuestan mucho. Agregaría una función a la FDA que muestre tanto la rentabilidad como la gestión del uso de medicamentos después de la Fase 3, y tendría un sistema de precios universalmente transparente. Adiós PBM. Hola, Marcos Cubano.
¿Y cómo pagarlo? No cambiará mucho por ahora. El gobierno ahora paga el 60% de la atención sanitaria y los empleadores y los consumidores pagan el 40% restante. Tomaré ese dinero y lo transferiré. (Bueno, lo aplicaría a través de un sistema tributario racional, quitaría reservas de aseguradoras y hospitales que ya no necesitan, y agregaría un impuesto a la riqueza de los multimillonarios por si acaso. Pero esos detalles pueden venir más adelante).
Mira, sé que este es un cambio enorme en el sistema. Probablemente necesitemos un rey/dictador para lograr esto. Pero el estado de ánimo actual del país parece favorecer esa idea. He aquí un área en la que un cambio radical sería muy beneficioso.
Y denme un pequeño presupuesto de marketing de políticas, puedo fácilmente presentar a las aseguradoras, los sistemas hospitalarios, las farmacéuticas y otros como los malos y convertir en héroes a los PCP mal pagados.
¿Quién no quiere atención de conserjería gratuita?
Matthew Holt es el fundador/editor de THCB
