El año pasado, una mujer de 45 años entró en mi centro de detección en Laurel, MD. Estaba sana y bien y no mostraba ningún síntoma. Sólo quería tranquilidad, el tipo de datos básicos de salud que su examen físico anual no podía proporcionarle. Noventa minutos después, una resonancia magnética de cuerpo completo reveló un tumor de riñón que nunca había sabido que existía. Sin dolor. No hay sangre en su orina. No hay indicios de que padeciera un cáncer que, si no se hubiera detectado, se habría revelado con noticias mucho peores.
Cuando agregué los exámenes preventivos a mi especialidad de radiología tradicional, mis colegas quedaron asombrados. Algunos se mostraron escépticos. Algunos de ellos fueron abiertamente críticos. El establishment médico ha sido cauteloso durante mucho tiempo a la hora de realizar pruebas a personas sanas, y no sin razón. La preocupación por el “sobrediagnóstico” cobra gran importancia en la medicina. ¿Estamos creando pacientes ansiosos que persiguen resultados que realmente no importan? ¿O finalmente estamos utilizando nuestras técnicas de imagen más poderosas de la forma en que deberían haber sido utilizadas desde el principio, antes de que aparecieran los síntomas?
Después de revisar cientos de escáneres de cuerpo completo, he llegado a creer que la respuesta es más precisa de lo que cualquiera de los bandos admite. Es una conversación que debemos tener honestamente.
¿Por qué cambiaste?
Como radiólogo con beca especializada en imágenes corporales, he pasado años leyendo sobre las pruebas de diagnóstico que se realizan después de que los pacientes desarrollan síntomas. He visto que muchos de estos escaneos llegan demasiado tarde para tener un impacto. En realidad, una masa pancreática invade las estructuras circundantes. Un nódulo pulmonar que ha crecido más allá de la intervención temprana. Un aneurisma aórtico se descubre durante una emergencia y no durante un examen de rutina.
La verdad sobre la medicina basada en síntomas es que los síntomas a menudo indican una enfermedad avanzada. Cuando sientes algo, la biología ya ha estado trabajando, a veces durante años. Cuando empezamos a pensar en los síntomas como un desencadenante de la acción, es realmente peligroso, porque cuando finalmente ocurren, a menudo es demasiado tarde.
Considere los cánceres que matan de manera más agresiva: cáncer de páncreas, hígado o estómago. Es posible que un familiar suyo desarrolle cáncer de páncreas hoy y luego muera dentro de un año; Así de agresivas son algunas de estas enfermedades. La asimetría entre el momento en que estos cánceres se vuelven detectables y el momento en que aparecen los síntomas representa una ventana de oportunidad que hemos ignorado en gran medida.
El dilema del descubrimiento accidental
La resonancia magnética de cuerpo entero (o escaneo de cuerpo entero) se enfrenta a una realidad práctica: escanear a personas sanas significa encontrar cosas. Muchas cosas. Las investigaciones sugieren que entre el 40 y el 50 por ciento de las resonancias magnéticas de cuerpo entero identifican al menos un hallazgo incidental. Este número suena alarmante hasta que comprendes lo que realmente significa.
La mayoría de las empresas derivadas se clasifican en categorías predecibles. Muchos son clínicamente insignificantes: variantes anatómicas normales o hallazgos benignos que no requieren acción. Algunos requieren imágenes de vigilancia dentro de seis a 12 meses para garantizar la estabilidad. Un subgrupo más pequeño requiere una evaluación adicional: imágenes adicionales, derivación a un especialista o, a veces, una biopsia. Rara vez encontramos algo urgente que requiera atención inmediata.
Pero los críticos de los exámenes preventivos a menudo pasan por alto que hay dos formas de preocuparse. Sí, encontrar una lesión hepática indeterminada genera incertidumbre. ¿Pero sabes qué causa la peor ansiedad? Descubrir la misma lesión tres años después, cuando creció, se extendió y pasó de ser un problema tratable a un diagnóstico final. La cuestión no es si la incertidumbre es incómoda. Más bien, se trata de si la incertidumbre gestionada hoy es mejor que la certeza catastrófica de mañana.
¿Qué significa realmente la formación en becas?
Las críticas al caso de falso positivo tienen cierto fundamento en los hechos. No todos los que leen estos escaneos tienen una formación equivalente. Un radiólogo certificado completó la residencia y aprobó los exámenes. Este es el mínimo. Pero la beca de formación, que supone un año adicional de estudio especializado en imágenes corporales, representa un nivel diferente de experiencia.
¿Por qué esto importa? Porque distinguir entre hallazgos preocupantes y resultados que no son significativos a menudo requiere reconocer patrones que se han desarrollado a lo largo de miles de lecturas. Un radiólogo de resonancia magnética capacitado con una beca, que haya completado una beca adicional dedicada específicamente a la interpretación de resonancias magnéticas y haya aprendido a leer exploraciones de cada área del cuerpo desde el cerebro hasta los dedos de los pies, puede reducir significativamente la tasa de falsos positivos. Esto reduce las pruebas de seguimiento innecesarias, evita la ansiedad indebida y evita que los pacientes tengan que someterse a procedimientos que no necesitan. Cuando se examina a personas sanas, lo que importa es la habilidad del intérprete. No confirma el diagnóstico sospechado; Estás separando la señal del ruido en una sociedad donde la mayoría de los resultados serán nulos.
Las cuatro preguntas que nadie hace
Les digo a los pacientes que hay cuatro preguntas que deben hacerse antes de programar cualquier resonancia magnética de cuerpo completo:
- ¿Se realiza la exploración de forma adecuada y con un buen escáner de resonancia magnética?
- ¿Quién lee mi escaneo?
- ¿Podré hablar con el médico después?
- ¿Qué pasaría si encontraran algo?
Esta primera cuestión merece especial atención. La resonancia magnética de cuerpo entero requiere escáneres de resonancia magnética de última generación para realizar un examen verdaderamente completo en aproximadamente una hora. Muchos lugares anuncian “exploración de todo el cuerpo”, pero no todos realizan las secuencias de resonancia magnética que son fundamentales para diagnosticar el cáncer. El mejor ejemplo son las imágenes por difusión de todo el cuerpo. La difusión es la herramienta más poderosa disponible en resonancia magnética para detectar cáncer. Mide cómo las moléculas de agua se mueven a través de los tejidos, y las células cancerosas restringen este movimiento de maneras que iluminan la exploración, como una señal luminosa.
Sin embargo, algunos centros de imágenes realizan escaneos por difusión solo de una parte del cuerpo y otros lo ignoran por completo. La ausencia de imágenes de difusión, o imágenes de difusión realizadas incorrectamente, pueden provocar cáncer o, paradójicamente, aumentar los falsos positivos al obligar a los radiólogos a confiar en secuencias menos específicas. Cuando se invierte en exámenes preventivos, la tecnología es tan importante como la experiencia detrás de ella.
Las respuestas importan más que el marketing. Algunos proveedores ofrecen informes automatizados sin consultar a un médico. Otros cobran extra por la conversación que debe incluirse. Muy pocos tienen caminos claros para lo que vendrá después cuando los resultados requieran seguimiento. En mi práctica, reviso personalmente cada examen y me reúno con los pacientes para discutir los resultados. Este no es un punto de venta. Así debería ser el examen preventivo responsable. No deberías recibir un PDF y quedarte preguntándote qué significa.
Un cambio de paradigma, no un reemplazo
La resonancia magnética de cuerpo entero no detecta todos los tipos de cáncer y no debe reemplazar su rutina habitual de detección. Si tiene programada una mamografía o una colonoscopia, hágala. Se trata de herramientas validadas y basadas en evidencia con décadas de datos a nivel poblacional que respaldan su uso.
Lo que agrega una resonancia magnética de cuerpo completo es la amplitud de áreas que una exploración tradicional no aborda. Tomamos imágenes de nueve áreas diferentes del cuerpo en una sesión: el cerebro, la cara, el cuello, el pecho, el abdomen, la pelvis y toda la columna. Si deseas esta cobertura a través de la medicina convencional, tendrás que acudir a un neurólogo del cerebro, un neumólogo del tórax y un gastroenterólogo del abdomen, y coordinarlo todo de alguna manera. Esta fragmentación es la razón por la cual la prevención integral a través de la atención médica tradicional es prácticamente imposible para la mayoría de los pacientes.
El futuro que construimos
La medicina siempre ha luchado con la tensión entre hacer demasiado y hacer muy poco. Los programas de detección pueden pasar por alto enfermedades. También pueden encontrar problemas que nunca causarían daño. Superar esta tensión requiere humildad respecto de lo que no sabemos y la voluntad de evolucionar nuestras prácticas a medida que se acumula evidencia.
Lo que he aprendido de cientos de exámenes preventivos es que la pregunta no es si uno debe hacerse el examen o no; Así es como examinar cuidadosamente. Esto significa una selección adecuada de los pacientes: no recomendaría esta opción a todos, especialmente a aquellos menores de 30 años, donde la tasa base de hallazgos importantes es baja. Esto significa una interpretación experta por parte de profesionales capacitados que comprenden la diferencia entre preocupante y benigno. Significa un diálogo constante con los pacientes sobre lo que encontramos, lo que significa y lo que viene después.
¿Esa mujer de 45 años con un tumor en el riñón descubierto por casualidad? Fue operada a las pocas semanas. Su pronóstico es excelente precisamente porque lo detectamos temprano, antes de que se manifestara a través de síntomas que indicarían una enfermedad mucho más avanzada. Ella no se sintió enferma cuando entró a mi oficina. Pero así fue. Y ahora no lo es.
Este es el futuro que estoy tratando de construir: un medicamento que ataque la enfermedad mientras aún está bajo control, para pacientes que se sienten bien pero que no se sentirán bien para siempre. No es perfecto. No hay ninguna herramienta de escaneo. Pero cuando se usa apropiadamente, la resonancia magnética de cuerpo entero representa algo a lo que rara vez hemos tenido acceso antes: una ventana integral a lo que sucede dentro de las personas sanas, con suficiente resolución para actuar sobre lo que encontramos.
No está mal que los escépticos hagan preguntas difíciles. Pero esto tampoco se aplica a los pacientes, que están empezando a plantearse una pregunta más difícil: ¿por qué debería esperar hasta sentirme enfermo para descubrir qué ocurre?
Amit Niwatia Él es radiólogo.
