Los pagadores y proveedores han experimentado durante mucho tiempo altibajos en sus relaciones, incluso antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Pero los requisitos de autorización previa y la interoperabilidad de los datos, junto con el volumen de pacientes y las necesidades de documentación clínica, significan que los pagadores y proveedores sienten más presión que nunca.
La atención basada en el valor (VBC) ofrece un modelo de atención alternativo al modelo tradicional de pago por servicio, incentivando a los proveedores a tratar a sus pacientes de forma prospectiva, lo que de otro modo les exigiría asumir más riesgos. VBC reembolsa a los proveedores en función de los resultados de salud del paciente y la calidad de la atención en lugar de la cantidad de servicios. Pero para que VBC sea eficaz, los proveedores deben tener una imagen integral de la salud de sus pacientes, lo que respaldará una mejor gestión de los pacientes y un tratamiento integral y, lamentablemente, lograrlo también puede requerir el uso de sistemas múltiples y dispares que a menudo plantean una pesada carga administrativa.
Cuando VBC es eficaz, motiva a los pacientes a ser más activos en su atención médica y mejora la adherencia del paciente a los planes de tratamiento. El objetivo es reducir los reingresos hospitalarios y controlar los crecientes costos de atención médica basando el reembolso en los resultados de los pacientes. Aunque el pago por servicio todavía domina la industria de la salud, VBC ha logrado avances en la corriente principal de la atención médica.
En un seminario web reciente, Amanda Bannister, directora senior de rendimiento de proveedores y utilización de tecnología en Veradigm, compartió ideas sobre cómo los pagadores pueden liderar la siguiente fase de la implementación de VBC y cómo pueden colaborar con los proveedores de manera más efectiva.
La colaboración entre proveedores y pagadores es clave
“La atención basada en valores no es sólo un cambio de políticas”, dijo Bannister. “Es un cambio en la forma en que se brinda, mide y recompensa la atención. Pero el cambio requiere comunicación. Con demasiada frecuencia, los pagadores y proveedores operan con sistemas desconectados, datos incompletos e incentivos desequilibrados, y los pacientes quedan atrapados entre una experiencia de atención fragmentada y reactiva”.
La visibilidad completa de los datos de los pacientes es fundamental para el éxito de VBC. Pero estos datos a menudo son silenciados o retrasados y carecen del contexto necesario para tomar decisiones en el lugar de atención. Los datos fragmentados e incompletos, especialmente cuando carecen de contexto, impiden que los proveedores y pagadores vean el panorama completo de un paciente. Los incentivos desalineados también son un problema. Aunque se les pide a los proveedores que asuman más riesgos, a menudo no se dispone del apoyo financiero y operativo para hacerlo.
Se espera que los médicos cierren brechas, gestionen la calidad y documenten los riesgos, pero a menudo a través de portales obsoletos o procesos manuales que aumentan la fricción y reducen su eficiencia. Las interrupciones en el flujo de trabajo y la fatiga de los proveedores también plantean desafíos para la adopción e implementación de VBC. Todos los partidos carecen de transparencia. Esto se ve exacerbado por la falta de una comunicación clara y una visión compartida, lo que dificulta la colaboración entre proveedores y pagadores. Sin una comunicación clara, la colaboración se siente más como una supervisión que como una asociación. Los impulsores más amplios del crecimiento de la industria dan forma a nuestra forma de pensar sobre la innovación en la atención médica, dijo Bannister.
“Los proveedores a menudo sienten que los planes de salud los cuestionan y tienen la carga administrativa de recopilar información importante sobre sus pacientes, quienes necesitan tomar decisiones informadas y seguir las mejores prácticas”, explicó. “Los pagadores a menudo se sienten ignorados cuando envían informes y datos a los proveedores sin una respuesta oportuna, en todo caso”.
Cuando un VBC funciona, el equilibrio de la gestión de la salud del paciente depende en gran medida del conocimiento y la capacidad de colaboración tanto de los pagadores como de los proveedores, enfatizó Bannister.
“Y seamos realistas, esto no es fácil”, añadió Bannister.
Para los pagadores, existe una inversión significativa en programas de ajuste de riesgo y calidad. Estas iniciativas se basan en mejores datos, una participación más rigurosa de los proveedores y herramientas que puedan respaldar la toma de decisiones en el punto de atención, dijo Bannister..
Registros médicos electrónicos como medio para mejorar la colaboración entre pagadores y proveedores
defensa Resaltar formas en que los registros médicos electrónicos pueden cerrar la brecha entre pagadores y proveedores y ser un medio para mejorar la colaboración entre pagadores y proveedores.
“Los proveedores de EHR se encuentran en una intersección única con capacidades que pueden ayudar a los flujos de trabajo tanto del pagador como del proveedor”, dijo. “Estamos viendo el desarrollo de plataformas locales que pueden hacer que los datos clínicos y de los pagadores sean procesables en tiempo real. Este es un cambio importante con respecto a donde estábamos hace unos años, y crea nuevas posibilidades sobre cómo podemos apoyar tanto a los proveedores como a los pagadores”.
Para que VBC funcione, los proveedores deben saber cómo ayudar a los pacientes a llenar los vacíos de atención, como el manejo de enfermedades crónicas o eventos de atención perdidos, como controles anuales, vacunas o controles preventivos. Esto requiere que los proveedores y los pagadores tengan mejores asociaciones para compartir todos los datos relevantes de los pacientes.
“Sabemos que los exámenes preventivos y las intervenciones tempranas pueden reducir las visitas a la sala de emergencias y las estancias hospitalarias”, anotó Bannister. “También sabemos que los datos compartidos reducen las pruebas redundantes y las derivaciones innecesarias”.
La integración de brechas procesables en la atención al paciente directamente en los flujos de trabajo de los proveedores y la captura de datos del mundo real de los registros médicos electrónicos para informar la calidad de la atención permite a los pagadores impulsar la colaboración, la comprensión compartida, la responsabilidad compartida y los resultados compartidos. Para mejorar el manejo de las enfermedades crónicas, los proveedores deben recibir alertas oportunas sobre las brechas de atención y registros de medicación que luego puedan utilizar para intensificar los planes de tratamiento antes de que la condición del paciente se deteriore. A los pagadores les gusta ver los reclamos longitudinales, pero eso no es útil para los proveedores si no pueden verlos y no son conscientes de ellos en el lugar de atención. Las alertas de falta de atención mientras el paciente está con el proveedor son la mejor oportunidad para intervenir con el paciente porque están en el consultorio cara a cara. Proporciona una oportunidad adecuada para abordar y eliminar estas brechas.
Banister también ofreció algunos consejos a los pagadores destinados a mejorar la colaboración con los proveedores.
“No espere que los proveedores hagan todo a la vez”, instó Bannister. “Haga demandas y objetivos que sean alcanzables, escalables y mensurables y que sean fáciles de lograr. Los proveedores se unirán cuando vean cómo la atención basada en el valor mejora los resultados de los pacientes, no solo reduce los costos. Es necesario brindarles buenos datos e información en tiempo real, no hojas de cálculo. Ayúdelos a identificar brechas, riesgos y oportunidades sin ahogarse en trabajo administrativo y redundancia”.
También alentó a los pagadores a aclarar los incentivos para los proveedores. Según ella, los objetivos transparentes y alcanzables vinculados a ahorros o recompensas compartidos tendrían sentido para los proveedores.
“Apóyelos, no los administre demasiado. Proporcione herramientas y orientación, pero deje que los proveedores impulsen las decisiones sobre la atención. La verdadera conclusión para los proveedores es que cuando se sientan escuchados, equipados y recompensados, intervendrán”, añadió.
Bannister resumió cómo los pagadores y proveedores pueden avanzar hacia mejores relaciones para lograr el éxito de esta manera:
“En primer lugar, debemos crear menos fricciones y más confianza, reunirnos con los proveedores donde estén y brindarles vías para respaldar sus esfuerzos. En segundo lugar, tener una cultura de pensamiento ecosistémico: aumentar la interoperabilidad y proporcionar datos procesables, oportunos y precisos a los proveedores que luego impulsarán los resultados que los pagadores necesitan”.
imagen: Luis Álvarez Getty Images
