El gobierno federal pagará 76 mil millones de dólares más a las personas inscritas en Medicare Advantage que a las inscritas en el programa tradicional, según un nuevo informe.
El Comité Asesor de Pagos de Medicare (MedPAC) publicó su informe informe de marzo (PDF) al Congreso esta semana, donde también abordó los cambios en los pagos anuales para los proveedores.
La selección preferida y la intensidad de la codificación son los factores más importantes que impulsan el aumento de los pagos en Medicare Advantage, dijo el grupo asesor. En el primer caso, las personas con puntuaciones de riesgo que predicen demasiado lo que gastarán en atención se inscriben en un plan MA, y el costo de su cobertura es generalmente menor que lo que cuesta una persona en Medicare tradicional.
Al mismo tiempo, la densidad de codificación refleja la probabilidad de registrar más códigos de diagnóstico para los afiliados a MA. Los planes han sido criticados durante años por “mejorar” a los afiliados al incluir diagnósticos que no están respaldados por registros médicos en un intento de aumentar los pagos.
Los códigos fraudulentos son una pieza del rompecabezas, señaló MedPAC, ya que los planes MA tienden a ser generalmente más exhaustivos a la hora de documentar el diagnóstico en comparación con el Medicare tradicional.
La Comisión también dijo que los pagos excesivos de MA pueden variar ampliamente entre aseguradoras y no reflejan necesariamente la rentabilidad del plan o los costos administrativos.
Sin embargo, los pagos más altos corren a cargo de los contribuyentes y también pueden generar costos más altos para el Medicare tradicional. La comisión estima que las primas de la Parte B serán $11 mil millones más altas debido al aumento de los pagos en MA, haciéndose eco de un estudio. Fue emitido a principios de esta semana por el Comité Económico Conjunto del Congreso..
Además, el panel independiente estima que, en promedio, los planes MA recibirán $2,660 al año en pagos de reembolso que se destinarán a los beneficios suplementarios de los afiliados.
Los reembolsos por opciones complementarias se han más que duplicado desde 2018, y MedPAC estima que ahora representan el 15% de los pagos totales a las aseguradoras de MA. Los planes estiman que, en promedio, utilizarán alrededor del 26% de estos reembolsos para reducir los costos compartidos de los afiliados y el 38% para cubrir servicios no relacionados con Medicare.
Se asignó un promedio del 19% a mejorar los beneficios de la Parte D, el 7% a reducir las primas de la Parte B y el 10% a costos administrativos y ganancias.
“La Comisión apoya firmemente la inclusión de planes privados en el programa Medicare”, afirma el informe. “Tenemos el objetivo de una competencia significativa y transparente en MA para crear incentivos para planes de mejora de la calidad y reducir los costos para los beneficiarios y contribuyentes”.
La industria ha rechazado las estimaciones de MedPAC y ha cuestionado su metodología. En un comunicado, Better Medicare Alliance (BMA) señala un informe de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que encontró que la intensidad de codificación de Medicare Advantage se acerca más al programa tradicional asumido por MedPAC.
Las estimaciones del comité “no reflejan con precisión el gasto de Medicare Advantage y ni siquiera intentan capturar el valor superior del programa para los beneficiarios y contribuyentes”, dijo en el memorando Rebecca Buck, vicepresidenta senior de asuntos públicos de la BMA.
“MedPAC existe para brindar al Congreso una evaluación independiente del programa Medicare, junto con recomendaciones de políticas”, dijo Buck. “Pero la formulación de políticas sólo puede ser tan sólida como los datos en los que se basa. Hay fallas importantes en la metodología de MedPAC”.
MedPAC: el Congreso debería aliviar los recortes de nómina para el año fiscal 2027 y mantener los aumentos hospitalarios planificados
Por el lado de los proveedores, el informe anual de MedPAC al Congreso el jueves incluyó una abstención familiar de aumentar los pagos a los médicos y permitir más espacio para que la atención hospitalaria de menor gravedad se traslade a sitios ambulatorios.
Para los médicos, el grupo asesor dijo que está en gran medida satisfecho con el acceso de los beneficiarios de Medicare a los servicios médicos, que hasta ahora no parece verse afectado negativamente por los aumentos salariales que se han quedado atrás del aumento de los costos de los insumos médicos (según lo medido por el Índice Económico de Medicare). [MEI]). Otras medidas indirectas de los ingresos y costos de los médicos, como los niveles de compensación, “indican que brindar servicios médicos es rentable”, según el informe.
Actualmente está previsto que las tasas de pago del calendario de honorarios de los médicos en el año fiscal 2027 disminuyan un 1,7 % para aquellos que utilizan modelos de pago alternativos avanzados (A-APMS) y un 2,2 % para todos los demás médicos, en gran parte debido a la expiración del aumento de un año del 2,5 % incluido en la Ley Big, Beautiful Bill.
Teniendo en cuenta las reducciones inminentes, las expectativas de un crecimiento “moderado” en los costos de los insumos y el acceso de los beneficiarios aún no afectados, MedPAC recomendó al Congreso aliviar los estipendios para 2027 aumentando las tasas de pago en 0,5 puntos porcentuales. Esto daría como resultado reducciones netas del 1,2% para los médicos en A-APMS y del 1,7% para otros médicos.
“La recomendación del comité sería una actualización permanente que se integraría en las tasas de pago para los años siguientes, no una actualización temporal (como la actualización del 2,5% que se aplica sólo en 2026)”, escribió MedPAC en el informe. “El Comité enfatiza que esta recomendación equilibra la necesidad de proporcionar pagos adecuados a los médicos con la necesidad de limitar el crecimiento de los costos compartidos y las primas entre los beneficiarios”.
La Asociación Médica Estadounidense (AMA), en un comunicado, dijo que estaba “decepcionada” de que MedPAC no haya pedido al Congreso que vincule los aumentos salariales directamente al MEI, que tomaría directamente en cuenta los aumentos de los costos de los insumos. Sin embargo, el sindicato dijo que acogía con satisfacción la recomendación final de aumentar el número de trabajadores en comparación con la ley actual.
“Debido a los retrasos en los pagos, la alta inflación y las demandas burocráticas, los médicos están luchando por mantener abiertas sus consultas y seguir atendiendo a sus pacientes”, dijo el presidente de la AMA, Bobby Mukamala, en el comunicado. “Estas presiones recaen más fuertemente sobre los médicos privados que atienden a pacientes de Medicare, especialmente en comunidades rurales y desatendidas”.
El análisis de MedPAC de los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, que está vinculado en gran medida a los datos del año fiscal 2024, reconoció una capacidad de atención estable, evidencia “mixta” de la calidad de la atención brindada y un mayor acceso al capital, todo en comparación con el año anterior. Con respecto a los costos, el Comité vio ligeras mejoras en los márgenes de pago por servicio de Medicare hospitalario del año fiscal 2023 al año fiscal 2024, y proyectó mejoras adicionales para el año fiscal 2026.
Esto llevó a MedPAC a recomendar que el Congreso se adhiera a la ley existente para los aumentos salariales anuales de los hospitales, aunque también reiteró una recomendación anterior de que el enfoque actual de monitorear y subsidiar las partes desproporcionadas de los hospitales sea reemplazado por el llamado “Índice de red de seguridad de Medicare”.
El Comité Asesor también reconoció la reciente expansión de los pagos neutrales al sitio por parte de CMS y señaló que “quedan oportunidades adicionales para expandir las políticas neutrales al sitio para alinear las tasas de pago de Medicare para servicios similares en entornos ambulatorios”. Específicamente, pedía servicios clínicos brindados en sitios dentro del campus, así como servicios ambulatorios que podrían brindarse en sitios fuera del campus.
“Otra posible dirección para los pagos neutrales en el sitio se puede encontrar en nuestra recomendación de junio de 2023, que alinea las tasas de pago de los servicios en los departamentos ambulatorios de los hospitales, los centros quirúrgicos ambulatorios y/o los consultorios médicos independientes cuando sean seguros y apropiados y cuando hacerlo no represente un riesgo de acceso”, escribió MedPAC en el informe.
La industria hospitalaria ha abogado repetidamente contra las políticas de pago neutrales para el sitio, argumentando ante los formuladores de políticas que los pagos más bajos a los departamentos ambulatorios de los hospitales no reflejarían los gastos adicionales en los que incurren en comparación con las clínicas o los sitios ambulatorios.
