Las aseguradoras y los hospitales se han unido para refutar la propuesta de la administración Trump de eliminar los límites en los diseños de planes que pueden incluirse en los intercambios de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA).
en febrerolos Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) incluyeron en su Aviso de Beneficios y Normas de Pago de 2027 la regla propuesta de un plan para permitir que ciertos planes fuera de la red obtengan el estado de plan de salud calificado (QHP), que es necesario para estar en la lista.
Los planes fuera de la red se refieren a ofertas que no tienen contratos vigentes con proveedores que especifiquen servicios y precios específicos, o términos que especifiquen diferentes beneficios para los inscritos dependiendo de si el proveedor está dentro de la red. CMS sugirió que dichos planes aún podrían obtener el estado QPA para 2027 si pueden garantizar el acceso a múltiples proveedores que acepten el monto del beneficio del plan fuera de la red como pago completo.
“Esta política propuesta tiene como objetivo reducir los costos generales de atención médica al (1) permitir a los afiliados utilizar información de transparencia de precios para comprar precios más bajos y negociar directamente con los proveedores, promoviendo así una mayor competencia, y (2) eliminando gastos administrativos significativos asociados con la administración tradicional de la red, lo que puede resultar en primas más bajas”, dijo CMS en una hoja informativa de febrero que describe la regla propuesta.
El plan no parece haber llegado a los grupos industriales. En una medida poco común, grupos que representan a los planes de salud (AHIP, Association of Community Plans y Alliance of Community Health Plans), así como a los hospitales (American Hospital Association y American Basic Hospitals), cruzaron el pasillo para presentar una carta de comentarios conjunta a los CMS pidiendo a la administración que reconsidere su enfoque.
“Si bien nuestras organizaciones representan extremos opuestos del espectro proveedor-pagador, estamos de acuerdo en que, por definición, los planes fuera de la red no pueden proporcionar la cobertura integral que se requeriría para la certificación QHP”, escribieron los grupos en su carta del 13 de marzo. “Instamos a los CMS a no finalizar esta disposición”.
La mayor preocupación de los grupos, escribieron, es que las personas que compran cobertura en los intercambios no podrán comprender las diferencias entre los planes mesh y no mesh, lo que podría exponerlos a costos de bolsillo más altos de lo esperado.
Además, los grupos cuestionaron la viabilidad del proceso propuesto por CMS para rastrear y hacer cumplir su requisito de que un plan fuera de la red tenga acceso adecuado a proveedores que acepten los montos de sus beneficios como pago completo.
“Antes de cualquier estatus final, CMS debe aclarar: (1) qué constituye acceso apropiado y cómo cumple con los requisitos de adecuación de la red, incluso para proveedores comunitarios esenciales; (2) cómo CMS aplicará el acceso apropiado de manera continua; y (3) cómo se protegerá a los consumidores de las facturas de saldo”, escribieron.
Los grupos concluyeron su carta con advertencias de que la propuesta del plan fuera de la red amenazaría la estabilidad a largo plazo del mercado individual al eliminar afiliados más saludables, distorsionar los grupos de riesgo e introducir consecuencias como una mayor atención no compensada. Pidieron a la agencia que no finalice el enfoque, o al menos lo retrase y aproveche a las partes interesadas para obtener aportes adicionales.
La Asociación Estadounidense de Hospitales, en su propia carta sobre la regla propuesta, citó preocupaciones similares de que los afiliados podrían no estar completamente informados de los riesgos financieros de los planes y que “las certificaciones por sí solas [of sufficient provider access] “No es suficiente y podría limitar el acceso a la atención”.
Las propuestas del grupo incluían requisitos para que los planes “desarrollen y demuestren que tienen acuerdos financieros con proveedores en sus mercados que aceptarán la cantidad especificada del plan como pago completo o que el plan ha obtenido información de precios de proveedores en el mercado que demuestre que las cantidades especificadas del plan cumplen o exceden los precios cobrados por un porcentaje específico de esos proveedores”.
El estatus QHP para planes fuera de la red fue solo un elemento del impulso más amplio de la regla propuesta para expandir los tipos de planes que compiten en los intercambios. Otras propuestas incluyeron eliminar una regulación de la administración Biden que limita a las aseguradoras a dos diseños no estándar por nivel de metal y ampliar la elegibilidad para la llamada “cobertura catastrófica”.
