Lo que debes saber:
– Las subsidiarias de Kaiser Permanente tienen Acordado a un acuerdo de 556 millones de dólares para resolverlo acusaciones de violacion Ley de reclamaciones falsas Al enviar códigos de diagnóstico no válidos para inflar los pagos de Medicare Advantage (MA).
El acuerdo, que incluye varias organizaciones de Kaiser y Grupos Médicos Permanente, aborda un esquema de “minería de datos” de una década de duración diseñado para cubrir el resultado final mediante la manipulación del modelo de ajuste de riesgo.
El meollo del conflicto: ajuste del riesgo versus cuidado
Según la Parte C de Medicare, CMS utiliza un modelo de “ajuste de riesgo”. Es una ecuación financiera simple: los pacientes más enfermos necesitan más recursos, por lo que CMS paga a las Organizaciones Medicare Advantage (MAO) tasas de copago mensuales más altas para esas personas.
El Departamento de Justicia alegó que entre 2009 y 2018, Kaiser manipuló sistemáticamente este sistema al:
- “Minería” retroactivamente: Identificar diagnósticos previos y presionar a los médicos para que los agreguen a los registros médicos mediante “complementos” meses o incluso un año después de la entrevista.
- Motivación de codificación: Vincular las recompensas financieras de los médicos y los incentivos específicos de las instalaciones para lograr objetivos de diagnóstico de “ajuste de riesgo”.
- Ignore las señales de alerta: Ignorar las auditorías internas y las quejas de los médicos que advierten contra estas prácticas viola el requisito de que el diagnóstico debe abordarse durante una visita cara a cara.
Durante muchos años, los grandes sistemas integrados como Kaiser han estado promocionando su modelo “basado en valores” como el estándar de oro para la eficiencia. Este compromiso apunta a una verdad irónica: cuando el “valor” en la atención basada en valores se deriva de algoritmos de codificación retrospectivos en lugar de una intervención clínica real, no se trata de innovación, sino simplemente de una facturación sofisticada. El pago de 95 millones de dólares a dos ex empleados por parte de los denunciantes demuestra que las culturas de cumplimiento interno a menudo son secundarias a los objetivos de ingresos hasta que llega el Departamento de Justicia.
Por qué esto es importante para los líderes financieros de la atención sanitaria
Para los directores financieros y directores médicos, este acuerdo es una señal de advertencia sobre la inteligencia artificial generativa y las herramientas de procesamiento del lenguaje natural que actualmente se comercializan para la “optimización del factor de ajuste de riesgo (RAF)”.
- La verificación clínica es obligatoria: Cualquier código sugerido por una IA o una herramienta de minería de datos. el deberia Se discutió durante la reunión. Las adiciones retroactivas sin un puente clínico son un atractivo para la Ley de Reclamaciones Falsas.
- Auditoría “Consultas”: Si su organización utiliza consultas para pedir a los médicos que actualicen los registros, esas consultas deben tener un origen clínico, no un origen de ingresos.
- Reorganización de incentivos: Vincular la compensación de los médicos directamente a los resultados de la RAF es ahora una estrategia regulatoria de alto riesgo.
El uso que hace el Departamento de Justicia de la Ley de Reclamaciones Falsas aquí resalta la creciente intolerancia a “jugar con el sistema” en Medicare Advantage, un programa que ahora cubre a más de la mitad de todos los beneficiarios de Medicare.
