Las principales organizaciones médicas recomendaron el viernes grandes cambios en la prevención de enfermedades cardiovasculares, diciendo que las personas menores de 30 años (antes 40) deberían considerar tomar estatinas u otras medidas para controlar el colesterol.
Más allá del LDL, o colesterol “malo”, y las estatinas, las recomendaciones actualizadas adoptan un enfoque más integral sobre cuándo y cómo prevenir y tratar las enfermedades cardiovasculares causadas por el endurecimiento y el estrechamiento de las arterias.
Se recomiendan cambios de comportamiento o la adición de medicamentos cuando los niveles de colesterol LDL, o colesterol “malo”, alcanzan 160 mg/dL o más en personas sin enfermedad cardíaca, comenzando en la edad adulta joven a los 30 años. Este enfoque puede comenzar con hábitos de vida más saludables y continuar agregando estatinas u otros medicamentos si hay antecedentes familiares sólidos de enfermedad cardíaca prematura o una evaluación de riesgo que indique un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en el transcurso de 30 años. Cuando la dieta y el ejercicio no reducen los lípidos lo suficiente, las imágenes de calcio coronario son una opción para evaluar el riesgo de algunas personas de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral antes de decidirse por un medicamento.
“Estas pautas representan un cambio importante hacia la identificación temprana de las personas con mayor riesgo y su tratamiento más eficaz”, dijo a STAT por correo electrónico Greg Fonaro, MD, cardiólogo y profesor de medicina y ciencia cardiovascular en UCLA. No participó en la redacción de las directrices. “Es profundamente preocupante que cada año se produzcan muchas enfermedades cardiovasculares que podrían haberse prevenido identificando y tratando los riesgos tempranamente. Estas nuevas directrices proporcionan una hoja de ruta más clara y actualizada que puede ayudar a reducir esta carga”.
Nuevas directrices de Colegio Americano de Cardiologíael Asociación Americana del Corazóny otras nueve organizaciones médicas se basaron en una calculadora de riesgos publicada en noviembre de 2024 que fue aclamada como más confiable que ecuaciones anteriores derivadas de evidencia menos completa.
La nueva calculadora ha causado preocupación durante los últimos dieciséis meses. Se ha demostrado que si se utilizara junto con los umbrales de tratamiento actuales, muchas menos personas serían elegibles para recibir estatinas. Muchas personas aún no están tomando estatinas recetadas, lo que reduce el número de personas que califican para recibirlas. Hasta el 40% Temía haber fracasado en la prevención.
Las nuevas directrices de 2026 incluyen nuevas ecuaciones de prevención (abreviatura de predicción de eventos cardiovasculares) y ajustan el umbral para tomar medidas para eliminar los depósitos de grasa de las arterias. El nivel óptimo de LDL es más bajo y el umbral de riesgo también se ha ajustado para prescribir una mejor dieta y actividad física, medicamentos o ambos.
Timothy Anderson, médico de atención primaria y profesor asistente de medicina en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, fue uno de los investigadores que expresó su preocupación por hacer coincidir PREVENCIÓN con los umbrales de riesgo. También es miembro del comité de redacción de las directrices 2026 y elogió las ecuaciones PREVENT como un estimador de riesgos bien validado con precisión actualizada.
“Todo el fundamento es realmente la idea de tratar de equilibrar los beneficios potenciales de las terapias hipolipemiantes como las estatinas con los riesgos potenciales”, dijo a STAT. “El verdadero objetivo de las directrices es identificar y tratar el colesterol alto en forma temprana, basándose en la premisa de que la exposición prolongada al colesterol alto puede tener mayores riesgos que la exposición a corto plazo”.
Reconocimiento temprano
Intervenir tempranamente significa examinar las estimaciones de riesgo a 10 años y las previsiones a 30 años.
Las nuevas ecuaciones PREVENT clasifican el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular por arterias revestidas de placa como bajo (menos del 3%), límite (del 3% al 5%), intermedio (del 5% al 10%) y alto (10% o más). Estas categorías de riesgo forman la base para las decisiones de tratamiento, desde iniciar el tratamiento con estatinas hasta determinar la intensidad de la reducción de lípidos. Una variedad de otros factores, incluidos los antecedentes familiares, las enfermedades inflamatorias, la diabetes, la enfermedad renal, el cáncer, el VIH y algunas afecciones reproductivas, afectan la forma en que se calcula el riesgo.
Actualmente se recomienda a las personas un tratamiento con niveles de LDL mucho más bajos, dependiendo de su salud actual. Para prevenir un primer ataque cardíaco o un derrame cerebral, el nivel de LDL debe ser inferior a 100 mg/dL para las personas con riesgo marginal o promedio, y menos de 70 mg/dL para las personas con alto riesgo. Pero para las personas que ya tienen acumulación de grasa en los vasos sanguíneos y que se considera que tienen un riesgo muy alto de sufrir un ataque cardíaco, un derrame cerebral o una enfermedad arterial periférica, el objetivo de LDL se reduce a menos de 55 mg/dL.
Roger Blumenthal, presidente del comité de redacción de las directrices y director del Centro Johns Hopkins Ciccarone para la Prevención de Enfermedades Cardíacas, comparó los medicamentos para reducir los lípidos con los medicamentos para reducir la presión arterial. Cuanto más tiempo se controlen ambos, mejor, lo que dará como resultado una protección mucho más fuerte contra futuros riesgos de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Esto exige considerar estimaciones de riesgo a 10 años a partir de los 30 años.
“La puntuación PREVENT nos da una buena suposición, pero hay que tener en cuenta que estas cifras son muy bajas cuando hablamos de riesgos promedio del 5% al 10% durante 10 años”, dijo a STAT. “Algunos pacientes han dicho: ‘Bueno, Dr. Blumenthal, hay una posibilidad entre 20 de que tenga un evento cardiovascular'”. Eso es muy cierto. Pero les digo que si tiene otros factores que respaldan el tratamiento temprano, eso puede impulsarnos a ser más agresivos en el manejo de su afección.
Otros factores que afectan el riesgo.
Más allá de los antecedentes familiares, los factores que aumentan el riesgo incluyen el sobrepeso o la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica, así como afecciones inflamatorias crónicas como el lupus o la artritis reumatoide. Tener ascendencia del sur de Asia o filipina también significa un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis.
Las mujeres tienden a desarrollar aterosclerosis unos 10 años más tarde que los hombres, pero este retraso se soluciona si experimentan menopausia prematura, preeclampsia, diabetes gestacional o presión arterial alta durante el embarazo. “Si tienen uno de los marcadores de riesgo reproductivo que indica un mayor riesgo cardiovascular, creo que eso llevará a que más médicos y pacientes piensen en ser más agresivos en sus hábitos de vida y, si es necesario, en usar medicamentos para reducir el colesterol”, dijo Blumenthal.
Otros marcadores sanguíneos además del colesterol han atraído más atención en los últimos años. La apolipoproteína A, la apolipoproteína B (ApoB) y la proteína C reactiva de alta sensibilidad son importantes para determinar el riesgo de una persona. La Lp(a), que está determinada por la genética y es compartida por aproximadamente 1 de cada 5 personas en todo el mundo, debería medirse una vez en la vida, según las directrices. Los niveles de 50 mg/dL o más se asocian con aproximadamente un 40% más de riesgo a largo plazo de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral. Los cambios en el estilo de vida no cambian los niveles de Lp(a), pero el aumento de la Lp(a) con el aumento del LDL debería indicar una conversación sobre la reducción del LDL. Blumenthal dijo que la Lp(a) podría ser un diferenciador en alguien que está en la cúspide del tratamiento.
Para las personas con síndrome metabólico cardiovascular-riñón, diabetes tipo 2, triglicéridos altos o enfermedades cardiovasculares conocidas que alcanzan sus objetivos de colesterol, la ApoB puede ser un marcador de riesgo más preciso para futuras enfermedades cardiovasculares que el colesterol LDL, dicen las directrices.
El papel de las estatinas
Con 123 páginas de directrices, la atención se centra no sólo en las estatinas o el colesterol LDL. Si bien reconocen que no todas las personas que podrían beneficiarse están tomando estatinas, los investigadores aún les dan un lugar en el tratamiento temprano.
Los kits de prevención de enfermedades cardiovasculares se venden desde hace mucho tiempo por unos 40 dólares al año. Su introducción en la década de 1980 se ha comparado con los medicamentos actuales contra la obesidad debido al alcance de su efecto en la prevención de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y enfermedades arteriales periféricas. Una desventaja fue la discrepancia entre quiénes podrían beneficiarse y quiénes realmente tomaban los medicamentos.
Hay efectos secundarios y miedo a ellos. Algunas personas sienten dolor muscular, mientras que otras consideran que su nivel de azúcar en sangre es lo suficientemente alto como para desarrollar diabetes tipo 2, un riesgo absoluto que aumenta. Estimación de estudios Va del 0,1% al 0,5%. Blumenthal dijo que el 95% o más de los pacientes no tienen dificultades para tomar el medicamento.
Jeremy Sussman, médico de atención primaria del VA Ann Arbor Healthcare System que no participó en la redacción de las directrices, cree que las estatinas son medicamentos muy valiosos, pero le preocupan los pacientes que podrían pensar que tomar una estatina sería demasiado agresivo. Si bien sus posibilidades de desarrollar dolor muscular o diabetes son pequeñas, sus posibilidades de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral también pueden parecer pequeñas al principio y solo disminuyen gradualmente con el tiempo.
“Para muchos de nosotros, esto vale la pena porque un ataque cardíaco puede ser algo terrible, pero vale la pena darse cuenta de que estamos fomentando una cantidad significativa del uso de estatinas que sólo beneficiará durante un período de tiempo muy largo”, dijo por correo electrónico.
Sussman también dijo que era lamentable que los médicos de atención primaria no estuvieran representados en las sociedades médicas que redactaron las directrices. También describió las directrices como no suficientemente centradas en el paciente y como importantes cuando muchas personas en riesgo dejan de tomar medicamentos para reducir el colesterol dentro de los dos años posteriores a su inicio.
“Las preguntas más difíciles en el tratamiento de la dislipidemia rara vez son si un paciente tiene un riesgo alto o un nivel alto de colesterol. Se trata de comprender los valores de un paciente y cómo los médicos y los pacientes juntos pueden decidir si un paciente debe superar su aversión a los medicamentos para comenzar a tomar la píldora hoy con el objetivo de prevenir un ataque cardíaco en 20 años”, dijo, y agregó: “Estos problemas se reconocen, pero las pautas no brindan mucha orientación sobre estos problemas comunes”.
No sólo estatinas
Las estatinas no son los únicos medicamentos para controlar el colesterol. Se puede tomar con otros medicamentos más potentes si el nivel de grasa sigue siendo alto. En esta mezcla se encuentran los inhibidores de PCSK9, que son medicamentos que evitan que la proteína reduzca el colesterol malo.
En un editorial publicado junto con las directrices de Jackk y circulación sanguíneaBlumenthal describió el juicio de A. Inhibidor de PSCK9 en detalle. Los datos sobre el uso del fármaco en personas antes de su primer ataque cardíaco se presentaron en la sesión científica de la Asociación Estadounidense del Corazón en noviembre de 2025, lo que es demasiado tarde para las directrices, pero es un presagio de investigaciones futuras. Las pautas se actualizarán anualmente para proporcionar recursos a los médicos.
“Con los inhibidores de PCSK9 seguidos a corto plazo durante aproximadamente dos o tres años, hubo una reducción del riesgo relativo de 15% a 20% además de la terapia con estatinas”, dijo Blumenthal, con la gran nota: “Las estatinas son mucho más viables económicamente que los inhibidores de PCSK9, y las compañías de seguros preferirían pagar por estatinas genéricas que por un medicamento que podría costarle a un paciente $5,000 al año”.
Además de los análisis de sangre para niveles altos de Lp(a), Apo(b) y los triglicéridos que almacenan grasa más comunes, existe una prueba llamada detección de calcio en las arterias coronarias para ayudar a tomar decisiones sobre la toma de una estatina. Cuando los riesgos de una persona son inciertos, las exploraciones pueden revelar acumulación de calcio y placa en las paredes de las arterias. Las pruebas se recomiendan para hombres de 40 años o más y mujeres de 45 años o más que viven con un riesgo límite o promedio de 10 años de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral. Las directrices de 2018 lo habían sugerido solo para personas con riesgo promedio.
En opinión de Blumenthal, ahora hay muchas maneras de determinar quién corre mayor riesgo. Este ya no es el desafío que solía ser.
“En realidad, lo más difícil es motivar a las personas a mejorar sus hábitos de vida”, dijo Blumenthal. “Pero a menudo también es difícil hacer que la gente entienda que tenemos una gran cantidad de datos excelentes acerca de que un nivel más bajo de azúcar en la sangre mejora por más tiempo. Si podemos motivar a las personas a continuar esforzándose por mejorar sus hábitos de estilo de vida desde el principio, habrá menos necesidad de medicamentos y menos necesidad de lidiar con todos estos eventos cardíacos graves que desafortunadamente tantas personas en los Estados Unidos y en todo el mundo están experimentando”.
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