Centros de Servicios de Medicare y Medicaid recientemente Anunciar Negociar precios para 15 medicamentos y finalizar la segunda versión del programa de negociación de precios de medicamentos de Medicare. El primer conjunto de precios de medicamentos negociados entrará en vigor en enero de 2026.
A pesar de meses de construcción de la infraestructura y las políticas que rigen el programa, las partes interesadas no están seguras de si el plan de implementación proporcionará el acceso garantizado y el reembolso adecuado para los medicamentos negociados.
Pasé el último año trabajando en el Comité Senatorial de Finanzas, que supervisa CMS. Después de meses de reuniones con varios grupos industriales y organizaciones de pacientes, estoy sorprendido por el tamaño y alcance del programa de negociación. No creo que ni siquiera las personas que trabajan en medicina comprendan la complejidad de este proyecto. El tamaño del software es un poco más claro – CMS Estimaciones Ahorrar casi $6 mil millones en los primeros 10 medicamentos y 12 mil millones de dolares Sobre los 15 medicamentos negociados en 2025.
Pero no entendí el alcance del programa hasta que escuché a pacientes y proveedores de todos los rincones de la industria de la salud expresar sus preocupaciones sobre el nuevo modelo de pago relacionado. Este formulario incluye un monto de reembolso emitido por el fabricante además del reembolso habitual del plan de salud por cada medicamento negociado y dispensado por la farmacia. Las farmacias temen que este nuevo reembolso emitido por el fabricante sea insuficiente o llegue tarde, y los defensores de los pacientes temen que estas preocupaciones lleven a las farmacias a negarse a almacenar o dispensar medicamentos.
Por ejemplo, la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios y la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos Consultores han expresado su preocupación. Miedos El programa provocará escasez y retrasos en los pagos, lo que puede provocar el cierre de farmacias, reducciones de personal e incluso falta de voluntad para almacenar o distribuir los medicamentos negociados. Un grupo bipartidista de 26 legisladores hizo precisamente eso Nombrado El Departamento de Salud y Servicios Humanos debería abordar estas preocupaciones. La representante Beth Van Duyne (republicana por Texas) incluso presentó una factura Con el objetivo de compensar a las farmacias por la pérdida de ingresos.
En términos generales, CMS ya ha tomado varias medidas para abordar estas preocupaciones. Por ejemplo, CMS proporcionó guía A expensas del importe del reembolso que los fabricantes deben pagar a las farmacias por la dispensación de los medicamentos negociados. La infraestructura subyacente del Facilitador de Transacciones de Medicare, que facilita estos reembolsos, ahora incluye una opción para las farmacias con dificultades. Problemas de flujo de caja Para conocerse a sí mismos.
CMS también emitió avisos a los planes indicando que se espera que continúen con la cobertura de los productos negociados. Sin embargo, estos pasos pueden no ser suficientes. Si bien los economistas y expertos en políticas monitorearán de cerca los datos de gasto de Medicare para determinar el tamaño de los ahorros, el sistema de gestión de la atención médica necesita un programa de monitoreo sólido para identificar interrupciones y solucionarlas antes de que sea demasiado tarde.
En particular, el sistema de atención médica necesita monitorear de cerca los planes de la Parte D. Gran parte de la guía del CMS se centra en monitorear el cumplimiento del fabricante, según lo exige la ley. Sin embargo, el cumplimiento de las compañías de seguros también es crucial. Los planes de la Parte D están obligados por ley a cubrir los medicamentos negociados. Sin embargo, CMS guía A partir de mayo, afirma que la agencia monitoreará el estado del formulario negociado sin ninguna expectativa con respecto al “estado del nivel o políticas de gestión de utilización”.
Este puede ser un camino peligroso, ya que los planes están incentivados financieramente para desalentar la distribución de medicamentos negociados porque perderán dinero en reembolsos, en comparación con otros medicamentos más caros. El CMS debe anticipar ese comportamiento monitoreando no sólo los archivos de recetas, sino también los registros de distribución reales trimestralmente. Si los planes rechazan las reclamaciones de medicamentos negociadas, los pacientes no recibirán la atención necesaria o se verán obligados a buscar alternativas más caras o menos eficaces. Sin un seguimiento oportuno de los registros de reclamaciones de la Parte D, los pacientes pueden resultar perjudicados y los ahorros prometidos por Medicare desaparecerán.
Aunque puede haber desafíos para obtener registros oportunos de dispensación de medicamentos en Medicare, no podemos permitir que los obstáculos tecnológicos descarrilen el nuevo programa CMS más grande de los últimos 10 años. La distribución oportuna de datos también será útil para monitorear si las tendencias de prescripción negociadas son consistentes con las expectativas para el próximo año.
Las farmacias serán el canario en la mina de carbón.
Un estudiante de farmacia me dijo recientemente que quería ser cualquier cosa menos un farmacéutico comunitario porque vio lo que parecían desafíos de reembolso insuperables. Estos desafíos se verán exacerbados por las preocupaciones sobre márgenes más bajos o retrasos en el reembolso de los medicamentos incluidos en los precios negociados de la atención sanitaria. Estas preocupaciones pueden dar lugar a que las farmacias no almacenen los medicamentos negociados o se nieguen a surtir recetas para minimizar el daño financiero.
Es probable que dichas decisiones se tomen entre farmacias independientes, farmacias de atención a largo plazo y otras entidades que ya se encuentran bajo una fuerte presión financiera debido a la disminución de los ingresos por reembolso de los administradores de beneficios farmacéuticos. Si las farmacias se niegan a almacenar o distribuir medicamentos negociados, las personas mayores se quedarán luchando por conseguir medicamentos vitales que les salven la vida. Estas consecuencias se sentirán más agudamente en las zonas rurales. Desiertos de farmaciaDonde el acceso a los medicamentos ya es limitado. CMS necesita monitorear la utilización de medicamentos negociados en varios sitios de distribución, trimestralmente, así como las transacciones de mayoristas y el inventario de farmacias para identificar inquietudes de manera oportuna.
Ante las altas tasas Farmacias comunitarias cerradasCMS debe poner en alerta a los fabricantes y PBM para evitar retrasos en los pagos a las farmacias minoristas. El seguimiento de las tasas de cierre de farmacias puede requerir muchos recursos, pero podría resultar muy útil en un contexto futuro Miedos Lo proponen las clínicas oncológicas comunitarias cuando estén cubiertas por el programa en 2028. Si bien CMS ya lleva a cabo sesiones de escucha de las partes interesadas de las farmacias, puede ser útil asociarse con las partes interesadas de las farmacias para realizar un seguimiento continuo de la salud financiera de las farmacias.
En enero, CMS lanzará un programa ampliado que reúne a una gran cantidad de partes interesadas con incentivos complejos y a menudo contradictorios en un cronograma ambicioso. Antes de que eso suceda, los CMS deben establecer protocolos para monitorear patrones y tendencias en los registros de dispensación oportuna de medicamentos, pagos oportunos por parte de los planes de salud y fabricantes, así como cambios en las tasas de cierre de farmacias. Los problemas con el retraso de los datos y los costos de los recursos parecerán triviales si los pacientes resultan perjudicados o los contribuyentes no logran realizar los ahorros prometidos.
El Congreso, por su parte, debería cooperar con el administrador de la CMS, Mehmet Oz, para facilitar esta implementación y estar preparado para abordar de inmediato cualquier restricción legal. Los pacientes frustrados por el aumento de los costos de la atención médica en los Estados Unidos y las partes interesadas que enfrentan complejos obstáculos regulatorios y legislativos están siguiendo de cerca la situación.
Sujith Ramachandran es profesor asociado de gestión farmacéutica en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Mississippi.
