A medida que la conversación gira hacia la atención basada en valores (VBC), los sistemas hospitalarios se encuentran en un delicado equilibrio. Por un lado, las estrategias de VBC obligan a los proveedores a priorizar la atención preventiva, coordinada e integral para mejorar los resultados y reducir el uso de atención aguda evitable. Los sistemas hospitalarios, por otro lado, están en gran medida integrados en un entorno de pago por servicio (FFS), donde las admisiones de pacientes hospitalizados y las visitas al departamento de emergencia a menudo representan fuentes primarias de ingresos. Esto plantea la pregunta: ¿las estrategias de atención basada en el valor son incompatibles con los objetivos de ingresos de los sistemas hospitalarios?
La atención basada en el valor parece, a primera vista, más estrechamente alineada con los intereses de los pagadores que los de un sistema de salud hospitalario. Las hospitalizaciones evitables, muchas de las cuales se deben a una gestión deficiente de las enfermedades crónicas, a una atención fragmentada o a un apoyo social inadecuado, son costosas para los pagadores. Reducir estos eventos es el objetivo principal de muchos acuerdos de VBC, incluidos los pagos combinados, las organizaciones de atención responsable y los programas para afecciones específicas, como Medicare. Modelo de oncología mejorado. Sin embargo, para muchos hospitales, especialmente aquellos que operan con márgenes reducidos, cada admisión de pacientes hospitalizados representa ingresos. El temor, entonces, es que los esfuerzos de atención proactiva que reducen las admisiones puedan erosionar los ingresos necesarios para respaldar las operaciones y la infraestructura clínica.
Pero lo cierto es que la tensión es más sutil de lo que parece. Los ejecutivos consideran cada vez más que el uso hospitalario evitable es incompatible con los objetivos del sistema. Además, perseguir este objetivo utiliza gran parte del mismo conjunto de herramientas que muchos sistemas ya aprovechan para remodelar la infraestructura, las metodologías y la cultura para prosperar en un futuro orientado a VBC.
Comprender el panorama financiero
En primer lugar, la mayoría de los sistemas de salud operan dentro de una estructura de pago mixta. Si bien el pago por servicio (FFS) contribuye significativamente a los ingresos, una proporción cada vez más significativa de los ingresos está asociada con acuerdos basados en el valor, que abarcan ampliamente desde el cumplimiento de ciertos umbrales de calidad hasta ahorros y riesgos compartidos con planes Medicare Advantage, y pagos agrupados para ciertos diagnósticos con empleadores autoasegurados.
Servicios integrales, como gestión de la atención y descubrimiento calienteLa integración de la salud conductual, los cuidados paliativos y un seguimiento sólido posterior al alta son fundamentales para reducir las admisiones evitables. Aunque estos servicios pueden no generar muchos ingresos financieros directos para las escuelas de campo, son poderosos facilitadores de mejoras en el desempeño bajo contratos VBC y modelos de riesgo compartido.
En segundo lugar, los líderes financieros hospitalarios reconocen cada vez más que incluso dentro de una perspectiva de FFS, muchas hospitalizaciones evitables de bajo valor implican estadías prolongadas que exceden el límite de la historia clínica, complican la eficiencia y la productividad, requieren un uso significativo de recursos y, a menudo, resultan en una baja satisfacción del paciente. Por lo tanto, los principios de atención basados en valores para reducir la utilización de cuidados intensivos encuentran resonancia incluso en un contexto de pago por servicio.
Financiamiento de alineación estratégica
Los sistemas de salud operan en estos días en un entorno macrofinanciero riesgoso. CMS propuesto Descuentos de pago neutrales del sitio Es probable que las políticas aceleradas de “reembolso” 340B afecten los reembolsos para pacientes ambulatorios no relacionados con medicamentos. El reciente One Big Beautiful Bill pasó una nota digna de mención Reduce el impuesto a los proveedores de Medicaid Del 6% al 3,5%, lo que socava la capacidad de retirar los correspondientes dólares federales. Además, el paquete de impuestos y gasto presentado por el Partido Republicano Reduce los subsidios de Medicaid y ACAEsto pone en riesgo las finanzas de los hospitales, especialmente aquellos que atienden a poblaciones desatendidas.
Dado que todos estos cambios de políticas exacerban las presiones sobre los márgenes, es posible que los sistemas de salud no estén dispuestos a respaldar inversiones en infraestructura de atención basada en el valor, como plataformas de coordinación de la atención, análisis de datos, mejoras en los registros médicos electrónicos y herramientas de participación del paciente, como los resultados informados electrónicamente por los pacientes. Asociarse con un proveedor para aprovechar la experiencia y los recursos externos y convertir los costos fijos en costos variables puede ser una estrategia viable. El software de habilitación de VBC también puede ayudar a abrir flujos de ingresos adicionales.
Es importante destacar que VBC no significa necesariamente una reducción total del uso. Más bien, significa reequilibrar: menos admisiones evitables, pero quizás más uso de atención domiciliaria, servicios ambulatorios y extensión proactiva.
Una paradoja que se puede superar
Aunque la tensión entre los ingresos por hospitalización y los objetivos de VBC es real, no es una paradoja insuperable. La mayoría de los líderes de los sistemas de salud reconocen que la utilización evitable representa ineficiencia, no un modelo de negocio sostenible. El verdadero trabajo es navegar por el panorama híbrido: invertir en servicios primarios y desarrollar la infraestructura financiera para respaldarlos.
A medida que más contratos de pagadores avancen hacia el valor y que las capacidades de datos permitan una mejor atribución y gestión de riesgos, los hospitales serán cada vez más recompensados por los resultados, no por la actividad. Las organizaciones que tienen éxito en este nuevo paradigma son aquellas que alinean su misión de atención con una estrategia empresarial sostenible, no aferrándose al antiguo modelo de pago por servicio, sino construyendo la infraestructura y la cultura necesarias para ofrecer valor real.
Foto: Claudinakagawa, Getty Images
Dr. Samyukta (Sam) Mulanje Él es cuidado del tomilloDirector médico, oncólogo médico de Tennessee Oncology. Sam tiene un interés especial en políticas de salud, informática y modelos de pago alternativos y ha publicado ampliamente en las principales revistas académicas y científicas, incluidas New England Journal of Medicine, JAMA, Health Affairs, Harvard Business Review y Scientific American. Se formó en la Universidad de Michigan y en la Universidad Memorial Sloan Kettering, y obtuvo un MBA de la Universidad de Harvard. Le apasiona aprovechar la tecnología y resolver ineficiencias en los modelos comerciales para mejorar la experiencia de los médicos y pacientes en la atención médica. En su tiempo libre le encanta leer literatura contemporánea, probar nuevas recetas saludables y pasar tiempo con su esposo y su hija.
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