Cuando la endocrinóloga Mary Elizabeth Patty observa a un paciente con diabetes tipo 2 que podría beneficiarse de la pérdida de peso, ve algo más que el IMC y los niveles de glucosa en sangre. También reconoce los desafíos de la vulnerabilidad social y comprende cómo los bajos ingresos, la inseguridad alimentaria y el acceso limitado a la atención médica son importantes a la hora de elegir el tratamiento. Después de todo, estos factores están fuertemente relacionados con el desarrollo de diabetes tipo 2 y obesidad.
Durante más de una docena de años, Batey ha sido líder de ensayos clínicos aleatorios a largo plazo realizados en cuatro ciudades de EE. UU. que compararon la cirugía bariátrica con medicamentos y control del estilo de vida para la diabetes tipo 2. En 2024Uno de esos ensayos demostró la superioridad de la cirugía bariátrica para los pacientes, medida por niveles más bajos de glucosa en sangre, mayor pérdida de peso (28% versus 10%), menos uso de medicamentos para la diabetes, remisión de la diabetes hasta el punto en que no se necesitaron inyecciones de insulina y reducción de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
En un nuevo análisis secundario del ensayo más amplio Publicado el lunes en Annals of Internal MedicinePatty y sus colegas preguntaron cómo los diferentes determinantes sociales de la salud afectan los resultados después de la cirugía bariátrica en comparación con el tratamiento médico para personas con diabetes tipo 2 y obesidad.
Descubrieron que la cirugía para la obesidad era mejor que el tratamiento médico en todos los orígenes sociales, no sólo en zonas de grave privación. El estudio adicional fue más pequeño y algunos participantes que fueron asignados al azar en las primeras etapas cambiaron del tratamiento médico al quirúrgico, y viceversa. Los autores reconocieron y tuvieron en cuenta estas limitaciones, junto con el rápido desarrollo de medicamentos para la obesidad más potentes que no se abordaron completamente en el estudio.
Sin embargo, “la cirugía bariátrica sigue siendo un enfoque infrautilizado. E incluso en comparación con estos medicamentos realmente fantásticos a los que tenemos acceso ahora, sigue siendo mejor”, dijo a STAT Patti, endocrinóloga y directora de la Clínica de Hipoglucemia del Centro de Diabetes Joslin en Boston. “No soy cirujano, pero creo que debemos tener en cuenta que la cirugía proporciona un método que podría ser una cura permanente para la diabetes tipo 2 y la obesidad”.
Al inicio del estudio integral, realizado en Boston, Cleveland, Pittsburgh y Seattle, 355 participantes fueron asignados al azar para someterse a tratamiento médico o uno de tres enfoques quirúrgicos: bypass gástrico, gastrectomía o banda gástrica ajustable. Las intervenciones médicas y de estilo de vida, basadas en un conocido programa de prevención de la diabetes, incluyeron asesoramiento nutricional individual e instrucción sobre ejercicio y cómo controlar la glucosa. Con el tiempo, menos personas eligieron la cirugía de banda gástrica, que ahora está en desuso, y cada vez hay más medicamentos para la obesidad disponibles en ensayos en etapas posteriores.
Algunas personas del grupo de medicamentos optaron más tarde por la cirugía y algunas personas que se sometieron a la cirugía comenzaron a tomar medicamentos para la obesidad. Para el año 12, más de un tercio de los participantes en los grupos médicos y más de una cuarta parte en los grupos quirúrgicos estaban recibiendo terapia basada en incretinas, una clase de medicamentos que incluye medicamentos más antiguos como la liraglutida (vendido como Saxenda), así como los GLP-1 más nuevos como la terizpatida (vendido como Monjaro).
El estudio más pequeño analizó datos de 258 adultos con diabetes tipo 2, que comenzaron el ensayo más grande después de someterse a una cirugía bariátrica o recibir terapia médica y de estilo de vida. Fueron ordenados por códigos postales para determinar un índice de privación del área donde viven. Su peso y sus niveles de hemoglobina A1c, que miden la glucosa en sangre, fueron monitoreados durante siete A 12 años.
Aunque hubo una tendencia hacia mejores resultados de la cirugía para las personas que viven en áreas de alta privación, esto no fue estadísticamente significativo, dijo Patty.
Dijo que es difícil lidiar solo con la diabetes, especialmente cuando se combina con desafíos sociales y económicos. Se pide a los pacientes que modifiquen su dieta, tal vez de maneras que resulten difíciles para el presupuesto alimentario familiar. El ejercicio es importante, pero no siempre es posible para las personas que tienen dos trabajos para llegar a fin de mes. Luego está el entorno médico, donde es difícil incluso para las personas aseguradas mantener el acceso a los medicamentos y seguir tomándolos de manera constante. “Si no tienes un defensor en el sistema de atención médica, y realmente no tienes una manera de mantenerte al día con la necesidad de aprobaciones o autorizaciones previas, ser tu propio defensor, eso es realmente difícil cuando enfrentas tantos factores estresantes sociales, financieros y de otro tipo”, dijo Patty.
En medio del entusiasmo por todo lo relacionado con el GLP-1, es posible que la cirugía no esté en la mente de estos pacientes, cualesquiera que sean sus circunstancias socioeconómicas. Ninguno de los dos enfoques es fácil. Una línea divisoria: si alguien espera perder 100 libras, probablemente lo hará mediante cirugía en lugar de medicamentos.
“Ahora hay muchas opciones para las personas, lo cual es fantástico. Las personas pueden terminar optando por más de una dirección”, dijo en una entrevista Melanie Jay, profesora de medicina y salud de la población en la Universidad de Nueva York y directora del Programa Integral de Investigación sobre la Obesidad de Langone de la Universidad de Nueva York. Ella no participó en el estudio. “La obesidad es una enfermedad que a menudo necesita tratamiento de por vida. Aún no tenemos una cura, ¿verdad?”
Los factores biológicos detrás del éxito de la cirugía o el tratamiento médico son notablemente similares, algo que puede perderse en la prisa por desarrollar píldoras que reemplacen los medicamentos inyectables.
La cirugía también reduce el apetito, lo que cambia la forma en que los nutrientes interactúan con los intestinos y conduce a una mayor liberación de la hormona GLP-1 después de una comida. Estas hormonas, junto con la pérdida de peso, mejoran el control de la diabetes.
“Uno no deja de tomar medicamentos debido a los efectos secundarios o porque su compañía de seguros ya no los paga”, dijo Patty. “Por lo tanto, es una forma sostenible de activar los mismos mecanismos derivados del intestino que se cruzan con el cerebro para cambiar el apetito y el metabolismo”.
Todos los tratamientos para la obesidad todavía están infrautilizados, afirma Jason Samuels, profesor de cirugía en la Universidad de Vanderbilt. La cirugía bariátrica, a pesar de su historial comprobado de seguridad, efectividad y durabilidad a largo plazo, llega a un porcentaje muy pequeño de pacientes elegibles, y los medicamentos no ayudan a todas las personas que podrían beneficiarse de ellos, dijo. No participó en el estudio, que calificó de evaluación importante, aunque sea superado por nuevos fármacos.
“De cara al futuro, los agentes basados en incretinas de próxima generación pueden reducir la brecha para algunos pacientes, pero la durabilidad, la tolerabilidad, la adherencia y, lo más importante, la asequibilidad y el acceso en el mundo real determinarán qué tan bien se alinean los medicamentos con los resultados quirúrgicos en diversas poblaciones”, dijo por correo electrónico sobre los medicamentos para la obesidad. “En última instancia, necesitamos estudios grandes, a largo plazo y bien diseñados para aclarar la mejor estrategia para un paciente determinado”.
Patty quiere que la cirugía siga siendo tema de discusión.
“Podemos observar la epidemiología y los grandes estudios poblacionales, todos los cuales muestran que la cirugía bariátrica es más efectiva para mejorar el control de la diabetes, mejorar la remisión de la diabetes, reducir las complicaciones y prolongar la supervivencia”, dijo. “Pero ya sabes, cuando hablamos con un paciente individual, la pregunta es: ¿cuál es la mejor opción para ese paciente en particular?”
La cobertura de STAT de problemas de salud crónicos está respaldada por una subvención de Filantropías de Bloomberg. nuestro Patrocinadores financieros No participan en ninguna decisión sobre nuestro periodismo.
