Vengo de una larga línea de médicos. Mi abuelo fue un pionero en farmacia y bioquímica, y fue tan influyente que ahora un museo lleva su nombre. Mi padre, también médico, estaba hecho de un tejido completamente diferente. He escrito antes sobre nuestra tensa relación y las altas expectativas puestas en un niño nacido en una familia respetable.. Estas tensiones moldearon mis primeros puntos de vista sobre la medicina, incluidas mis fuertes opiniones sobre el tratamiento de los miembros de la familia.
En las décadas de 1960 y 1970, cuando las regulaciones eran más flexibles y los límites más borrosos, mi padre practicaba la medicina de acuerdo con una regla fija: negarse a tratar a amigos o familiares bajo cualquier circunstancia. Incluso cuando mi madre le pidió ayuda con su ansiedad, a pesar de ser psiquiatra, él se negó. Cuando era niño, veía esto como egoísmo. ¿Por qué no ayuda a la persona que más ama?
Sólo más tarde comprendí que su negativa, aunque imperfectamente explicada, tenía sus raíces en preocupaciones legítimas. A menudo citaba el miedo a los litigios, pero rara vez expresaba la verdad más profunda: tratar a alguien a quien amas conlleva riesgos que se extienden mucho más allá del tratamiento clínico.
Lección dolorosa
Aprendí esta lección de la manera más difícil.
Cuando obtuve mi licencia médica, estaba decidido a no repetir la esclerosis de mi padre. Quería ayudar a todos los que pudiera, incluso fuera de los muros de mi clínica. Intenté ser minucioso, analizar la historia y hacer preguntas, pero tratar a amigos y familiares es intrínsecamente diferente. Suponga que conoce sus antecedentes médicos. Suponga que comprende sus hábitos, riesgos y fisiología. Estas suposiciones son peligrosas.
Mi primera lección dolorosa llegó cuando la hermana de mi abuelo desarrolló lo que ella llamó dolor de artritis. Se quejaba de molestias en el hombro izquierdo y, en ese momento, interpreté esto a través del estrecho lente de la medicina musculoesquelética. Mi padre se negó a describir nada. Deseoso de ayudar y armado con muestras recién obtenidas de un AINE, le ofrecí el medicamento. Dos días después ella murió.
Lógicamente, sé que es casi seguro que los AINE no tuvieron nada que ver con su muerte. Ella tenía más de ochenta años. La dosis fue pequeña. Pero en retrospectiva, a menudo me preguntaba si el dolor de “artritis” que estaba experimentando era algo mucho más grave, tal vez una angina de aparición inusual o incluso signos tempranos de un ataque cardíaco inminente. Esta posibilidad me ha perseguido durante décadas. ¿Hizo más preguntas sobre la naturaleza de su dolor? ¿Ha considerado las causas cardíacas en lugar de asumir una explicación musculoesquelética benigna? ¿Una historia más completa habría cambiado mi decisión? ¿Pasé por alto sin darme cuenta las señales de advertencia de una afección más grave?
Esta es la parte de la medicina de la que rara vez hablamos. Incluso cuando hacemos todo bien, los resultados pueden salir mal. Cuando el médico es un extraño, hay distanciamiento emocional. Cuando el médico es un familiar, esa distancia se rompe. La culpa puede ser abrumadora. El dolor familiar puede convertirse en resentimiento. Las dudas de un médico pueden durar toda la vida.
Advertencia sobre el síndrome de Stevens-Johnson
Un caso de 2014 que llegó a los titulares nacionales ilustra este peligro. La joven madre, Yasmine Castanada, desarrolló el síndrome de Stevens-Johnson después de comer restos de antibióticos que le dio una amiga. La primera cobertura de los medios se centró en los riesgos de compartir medicamentos recetados. Pero la verdad más profunda es más preocupante: incluso si el amigo es un médico autorizado, el resultado puede ser el mismo. El síndrome de Stevens-Johnson es poco común, impredecible y, a menudo, imposible de prevenir. Cuando ocurre una reacción como ésta en un ser querido, las repercusiones emocionales son profundas.
Hoy ejerzo en Florida, donde recetar medicamentos requiere una relación formal entre médico y paciente y una revisión de los registros médicos. La ley no prohíbe el tratamiento a miembros de la familia, pero impone barreras. Y por eso sigo luchando con la pregunta: ¿Cuándo es apropiado tratar a alguien a quien amas?
Líneas borrosas
Recientemente, esta pregunta ha vuelto a ser personal. Mi esposa desarrolló una ciática severa y requirió una intervención. Simplemente confiaste en mí para hacerlo. Legalmente, tenía acceso total a su historial médico. Clínicamente, tenía confianza en este procedimiento. Pero éticamente dudé. ¿Mi deseo de aliviar su sufrimiento nublaría mi juicio? ¿Voy a ignorar algo porque asumí que ya conocía su historia? ¿Me obligaré a actuar antes o con más fuerza porque no puedo soportar verla sufrir?
Estas preguntas se vuelven aún más complejas en mi especialidad, la medicina física, donde los medicamentos y las intervenciones suelen tardar semanas en lograr su efecto completo. Los pacientes suelen decirme: “Al principio no parecía funcionar, pero ahora es mucho mejor”. Si viviera con estos pacientes, escuchando sus frustraciones diarias, ¿intensificaría el tratamiento prematuramente? ¿Elegiría un medicamento más riesgoso sólo para aliviar su sufrimiento antes?
Este dilema no se limita a los miembros de la familia. También puede surgir fácilmente al tratar a los empleados. Incluso con un historial médico formal y una relación adecuada entre médico y paciente, las presiones emocionales y prácticas son similares. Ves al empleado todos los días. Escuchas sobre sus síntomas en tiempo real. No existe una barrera natural y no hay una visita de seguimiento programada después de dos semanas para evaluar el progreso. En cambio, experimenta molestias a diario y puede surgir una fuerte tentación de ajustar el tratamiento prematuramente. Los límites se desdibujan, no por los vínculos familiares, sino por la proximidad, la familiaridad y el inevitable entrelazamiento de los roles profesionales y personales.
Navegando por la ética
La Asociación Médica Estadounidense desaconseja el tratamiento de miembros de la familia excepto en situaciones de emergencia y por una buena razón. Los límites son borrosos. La objetividad se está erosionando. Las emociones interfieren con el juicio clínico. Las consecuencias (médicas, morales y emocionales) pueden ser profundas.
Sin embargo, la realidad tiene más matices. Muchos de nosotros tratamos a los miembros de nuestra familia de una forma u otra. Respondemos preguntas. Brindamos orientación. Ofrecemos consultas informales en la acera. La línea entre consejo y tratamiento no siempre es clara.
Entonces, ¿cómo abordamos esto éticamente?
Empezamos reconociendo los riesgos, no sólo los riesgos clínicos, sino también los riesgos emocionales. Nos damos cuenta de que nuestro deseo de ayudar puede nublar nuestro juicio. Sabemos que incluso las decisiones médicas óptimas pueden conducir a resultados menos que ideales. Aceptamos que cuando estas consecuencias afectan a alguien que amamos o a alguien con quien trabajamos, la carga es más pesada.
También nos damos cuenta de que los límites protegen no sólo al paciente, sino también al médico. Mantienen la objetividad. Previenen el resentimiento. Protegen las relaciones.
En última instancia, la cuestión no es simplemente si podemos tratar a los miembros de la familia o a los empleados, sino si deberíamos hacerlo. La respuesta variará de un caso a otro y de un médico a otro. Pero las consideraciones éticas siguen siendo universales.
La medicina no se practica en el vacío. Se practica en el contexto de las relaciones humanas: relaciones caóticas, emocionales y complejas. Cuando estas relaciones se superponen con la atención clínica, los riesgos aumentan.
Como médicos debemos preguntarnos: ¿Cuándo superan los beneficios los riesgos? ¿Qué riesgos (clínicos, éticos, emocionales) estamos realmente dispuestos a correr?
Francisco Torres Es un fisiatra intervencionista que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con síndromes de dolor relacionados con la columna. Está certificado por la Junta Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación y la Junta Estadounidense de Medicina del Dolor y puede comunicarse con él en Instituto de Bienestar y Columna Vertebral de Florida.
El Dr. Torres nació en España y creció en Puerto Rico. Se graduó de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. El Dr. Torres realizó su residencia en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital de la Administración de Veteranos en San Juan antes de completar su especialización en musculoesquelético en el Centro Médico de la Universidad Estatal de Luisiana en Nueva Orleans. Se desempeñó durante tres años como instructor clínico de medicina y profesor asistente en LSU antes de unirse al Florida Spine Institute en Clearwater, Florida, donde se desempeña como director médico del programa de bienestar.
El Dr. Torres es un fisiatra intervencionista que se especializa en diagnosticar y tratar pacientes con síndromes de dolor relacionados con la columna. Está certificado por la Junta Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación y la Junta Estadounidense de Medicina del Dolor. Es un escritor prolífico interesado principalmente en la medicina preventiva. Trabaja con todos sus pacientes para promover la salud general.
