Cinco afiliados Káiser Permanente acepté pagar $556 millones Al Departamento de Justicia para resolver acusaciones bajo la Ley de Reclamaciones Falsas de que aumentaron indebidamente los pagos del programa Medicare Advantage.
Las subsidiarias que participan en el acuerdo, que se anunció el 14 de enero, son Kaiser Foundation Health Plan Inc., Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, The Permanente Medical Group Inc., Southern California Permanente Medical Group y Colorado Permanente Medical Group. De 2009 a 2018, estos afiliados fueron acusados de proporcionar códigos de diagnóstico inválidos o no respaldados a pacientes en sus planes Medicare Advantage para garantizar pagos más altos por parte del gobierno.
El Departamento de Justicia alegó que Kaiser presionó a los médicos para que agregaran diagnósticos a los registros médicos después de visitas de pacientes que no estaban relacionados con el encuentro original, una violación de las reglas de ajuste de riesgos de los CMS.
Los pagos de Medicare Advantage están ajustados al riesgo, lo que significa que los planes reciben más reembolsos para los pacientes más enfermos, por lo que una codificación inexacta puede inflar los pagos federales.
“Medicare Advantage es un programa vital que debería satisfacer las necesidades de los pacientes, no las ganancias corporativas”, dijo en un comunicado Craig Misakian, fiscal federal para el Distrito Norte de California. “El fraude a Medicare le cuesta al público miles de millones cada año, por lo que cuando un plan de salud proporciona información falsa a sabiendas para obtener pagos más altos, todos, desde los beneficiarios hasta los contribuyentes, pierden”.
La denuncia también alega que Kaiser estableció objetivos e incentivos vinculados al desempeño de la programación, además de ignorar las advertencias internas sobre tales prácticas.
Kaiser no admitió haber cometido ningún delito, pero dijo que llegó a un acuerdo para evitar un litigio prolongado.
“Varios planes de salud importantes se han enfrentado a un escrutinio gubernamental similar sobre los estándares y prácticas de ajuste de riesgos de Medicare Advantage, lo que refleja los desafíos de toda la industria para hacer cumplir estos requisitos. El caso de Kaiser Permanente no se refería a la calidad de la atención que recibieron nuestros miembros. Implicaba una disputa sobre cómo interpretar los requisitos de documentación del programa de ajuste de riesgos de Medicare”, dijo el sistema de salud en un comunicado enviado a Estados Unidos. Noticias de Medcity.
El acuerdo es uno de los casos de ajuste de riesgo más grandes para Medicare Advantage hasta la fecha, lo que pone de relieve el creciente escrutinio federal del programa.
Ministerio de Justicia parece que Se centra cada vez más en los planes de salud en lugar de prácticas de codificación que, según afirma, aumentan indebidamente los costos para los contribuyentes, lo que sugiere que es probable que continúe la aplicación de la ley en esta área.
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