Los empleadores gastan una fortuna en seguros médicos. Los beneficios de salud suelen ser el segundo mayor gasto después de los salarios. Sin embargo, los empleadores suelen realizar estas compras sin saber cómo funcionan sus planes de salud cuando los empleados necesitan atención.
El seguro médico se diferencia de otras compras importantes en que pagar no garantiza el acceso. Los empleadores y sus trabajadores pagan primas exorbitantes y caras, sólo para descubrir que cuando intentan utilizar estos beneficios, sus reclamaciones son rechazadas o retrasadas. Esta experiencia no sólo es frustrante. Es un punto ciego en cómo se seleccionan y administran los beneficios patrocinados por los empleadores.
Los empleadores eligen planes sin acceso a información sobre si sus empleados podrán o no utilizar la atención por la que pagan. Las primas altas han recibido la mayor cobertura de prensa, pero las reglas de cobertura determinan cada vez más la atención que se brinda.
Durante décadas, la información necesaria para permitir a los empleadores evaluar el desempeño de un plan (tasas de denegación, cronogramas de licencias, resultados de apelaciones) no se ha compartido públicamente. No se trata de información privada, pero las compañías de seguros se han abstenido de facilitarla. Los empleadores han tenido que comparar primas y resúmenes de beneficios, mientras que los criterios que determinan el acceso a la atención han permanecido en gran medida invisibles.
Este enfoque era apenas aceptable en una era en la que los costos eran más bajos y los controles de uso menos estrictos, pero el sistema había llegado a su punto de ruptura. Las primas siguen aumentando más rápido que los salarios, mientras que las reglas de cobertura determinan cada vez más no sólo cuánto cuesta la atención, sino también si se brinda o no. A menudo, la experiencia sugiere que los seguros adquiridos y pagados sólo existen en teoría; En la práctica, la negativa a respetar esta cobertura suele ser la norma. Actualmente, los empleadores carecen incluso de datos básicos sobre el desempeño de los planes: la cantidad de veces que se niega la atención, el tiempo que demoran las aprobaciones y el porcentaje de apelaciones que tienen éxito. En cualquier otra decisión de compra importante, este tipo de resultados se considerarían algo en juego. En ausencia de transparencia sobre esta información operativa, los empleadores en la práctica están comprando una caja negra, dedicando vastos recursos a beneficios cuyo desempeño en el mundo real no pueden evaluar, medir o mejorar.
Los beneficios de salud son una parte esencial de la compensación y la gestión de riesgos. Sin embargo, muchas empresas carecen de transparencia sobre cómo se entregará uno de sus artículos más importantes. Los trabajadores que creen que están protegidos porque tienen seguro a menudo se enteran de las limitaciones de la cobertura cuando son más vulnerables y necesitan atención, lo que los deja no sólo frustrados, sino también con un sentimiento de traición. Tienen que renunciar a la atención recomendada o pagar de su bolsillo, y esta negativa es mucho más dolorosa porque han pagado miles de dólares en primas. Imagínese que compró un automóvil nuevo y descubrió que, si bien el concesionario aceptó felizmente su dinero, usted no podía conducirlo. Cuando las compañías de seguros se niegan a cubrir los costos de la atención, hacen algo más que erosionar la confianza de los pacientes en las compañías de seguros; Crean una sensación de desconfianza que se extiende a los empleadores que han tomado decisiones sobre beneficios en su nombre.
Los esfuerzos por la transparencia de los precios siguen siendo esenciales. La ley “Sin sorpresas” se aprobó al final del primer mandato del presidente Trump y exige que las compañías de seguros proporcionen una estimación del precio de su atención y de lo que se cubrirá antes de programar la atención. Desafortunadamente, gracias a los retrasos de la administración Biden, todavía estamos esperando que se implemente la explicación avanzada de beneficios que prometió. Se necesita más legislación. La Ley de Precios Merecidos para los Pacientes, un proyecto de ley propuesto por los senadores bipartidistas Marshall y Hickenlooper, requeriría que los verdaderos precios de la atención de los pacientes estén disponibles antes de que sean atendidos. Los pacientes merecen esta información.
Pero incluso el consumidor más comprometido carece de la influencia que tienen los empleadores. Más de 165 millones de personas obtienen cobertura de seguro médico a través de sus empleadores y estos, a su vez, gastan cientos de miles de millones de dólares cada año para brindar estos beneficios. Este alcance brinda a los empleadores la capacidad no sólo de elegir planes y aprobar su diseño, sino también de insistir en la rendición de cuentas.
Los empleadores necesitan información práctica que pueda anticiparse en cualquier otra decisión de compra importante. Los empleados merecen una cobertura que puedan utilizar cuando la necesiten, y los empleadores merecen la información necesaria para elegir planes que realmente brinden atención. Punto final, necesitamos transparencia de precios. Pero también debemos asegurarnos de que los empleadores sepan cómo y si se brinda atención. Los pacientes merecen ambas cosas.
Para las empresas que buscan controlar los costos, apoyar a su fuerza laboral y mantener la confianza, saber cómo funcionan los planes de salud no es opcional. Es una gobernanza básica. En un sistema tan costoso, la compra a ciegas ya no es un riesgo que los empleadores puedan afrontar.
Acerca de Monique Yohannan, MD, MPH
Monique Yohannan, MD, MPHes un gran colega mujeres independientesmédico ejecutivo, líder en innovación sanitaria y director médico de Adia Health.
