La atención sanitaria estadounidense ha cambiado tan profundamente en las últimas tres o cuatro décadas que ya no es reconocible para aquellos de nosotros que dedicamos nuestras carreras a la práctica privada. En mi opinión, las causas fundamentales no son tan complejas. El principal de ellos es la disparidad irrazonable entre los salarios que reciben los médicos que trabajan en un hospital y los salarios de sus homólogos en la práctica privada por el mismo servicio o procedimiento.
Esto se ve alentado por la rápida disminución de los reembolsos de Medicare a los médicos, el amplio poder político de la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA) y la disminución de la membresía y la influencia política de la Asociación Médica Estadounidense (AMA). Finalmente, el porcentaje de todos los médicos comprometidos con la defensa política y profesional es lamentablemente bajo e injustificado.
Punto de vista de los dinosaurios
Cuando este dinosaurio (yo) ingresó a la oftalmología comunitaria en 1975, la práctica privada era el estilo del 70% al 80% de los médicos estadounidenses. Esta cifra es ahora inferior al 50 por ciento y cae como la proverbial roca. Además, entre el 80% y el 90% de los médicos actuales en formación quieren evitar los riesgos de la práctica privada y planean trabajar como médicos.
Esta discrepancia sesgada en los reembolsos no sólo alimenta la tendencia actual de que los médicos dejen la práctica privada para trabajar en hospitales, sino que también genera preocupación sobre la creciente financiación de los hospitales “sin fines de lucro”. Estas organizaciones sin fines de lucro fantasmas a menudo operan como entidades con fines de lucro, asignando vastos recursos a personal administrativo inflado y salarios enormes en lugar de priorizar la atención al paciente. Esto no sólo desvía recursos de la atención directa al paciente, sino que también plantea dudas sobre el verdadero propósito de estas instituciones.
Un defensor desde hace mucho tiempo de Missouri Medicine y MSMA para la práctica privada y crítico de los hospitales sin fines de lucro fue el brillante y recientemente fallecido editor colaborador Arthur K. Gale, MD.
Marco legal: la raíz de todos los males
Las raíces de este reembolso desigual se remontan a cambios en las políticas de reembolso y los marcos legales que rigen los pagos de atención médica.
La Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 buscó controlar el gasto de Medicare e introdujo una gran cantidad de reformas, incluida la creación de la tabla de tarifas médicas de Medicare. Este programa de tarifas establece tarifas de pago para una amplia gama de servicios médicos. En concreto, y desafortunadamente e injustamente, se ha hecho esta distinción entre proveedores hospitalarios y quienes trabajan en el sector privado. Esto ha tenido un impacto inesperadamente dramático en la forma en que se reembolsa a los médicos por los mismos servicios en función de su entorno de práctica. Esta distinción tenía como objetivo principal controlar el gasto de Medicare y al mismo tiempo garantizar el acceso a la atención. ¿Tuviste éxito? ¡nunca!
El principal motivo para ofrecer a los hospitales una mayor compensación ha sido la idea errónea de que operan con mayores costos generales y brindan una gran cantidad de atención “gratuita” a quienes la necesitan. Esta narrativa, defendida por la Asociación Estadounidense del Corazón y los hospitales del país, inició y perpetuó la disparidad entre los reembolsos a los hospitales y las clínicas privadas. El problema se ve exacerbado aún más por la influencia de poderosos cabilderos hospitalarios que abogan por políticas que aumenten las tasas de reembolso institucional, afianzando así las ventajas financieras de los médicos hospitalarios sobre sus homólogos del sector privado.
Hospital versus práctica privada
Una piedra de toque preciada para los hospitales es el “cargo por instalación” platinado. Los hospitalistas ganan aproximadamente un 80 por ciento más que sus pares en la práctica privada por los mismos servicios. Esto crea diferencias insostenibles. En 2021, a los hospitalistas se les pagó un promedio de $114,000 más que a los médicos privados por servicios similares. La diferencia salarial varía según la especialidad. La brecha de pago fue de $63,000 para los médicos de atención primaria, $178,000 para los médicos especialistas y $150,000 para los cirujanos. Además, el estudio encontró que la diferencia aumentó con el tiempo. De 2010 a 2016, la diferencia promedio entre los pagos a pacientes ambulatorios de hospitales y los pagos a clínicas privadas aumentó del 80 por ciento al 99 por ciento.
Entre las especialidades, no todos los campos médicos o quirúrgicos son igualmente atractivos para los hospitales. Suelen favorecer especialidades que brindan principalmente atención hospitalaria o que generan altos cargos por servicios como pruebas de laboratorio, radiografías y medicamentos. Las especialidades que trabajan principalmente en entornos ambulatorios, como la oftalmología y la dermatología, suelen ser menos atractivas para los hospitales. Esto se debe a su reducida capacidad para generar tarifas de instalación e ingresos auxiliares adicionales que los hospitales siempre buscan maximizar. Los hospitales, como Jerry Maguire, dicen “¡Muéstrame el dinero!” Los inversores reconocen una máquina de hacer dinero de Wall Street cuando la ven: “Desde principios de 2020, las acciones del operador hospitalario Tenet Healthcare se han quintuplicado, mientras que las acciones de HCA Healthcare se han más que triplicado” (Wall Street Journal, 14 de enero de 2026, B12).
Más recientemente, ha surgido otra tendencia insidiosa: la agresiva adquisición de consultorios privados por parte de firmas de capital privado, especialmente en áreas como la oftalmología. Estas organizaciones con fines de lucro están comprando consultorios a un ritmo alarmante, lo que motiva a su personal médico a priorizar la maximización de ganancias. Esta búsqueda de rentabilidad a menudo resulta en costos más altos para los pacientes y una menor calidad de la atención, ya que las empresas de capital privado buscan extraer la mayor cantidad de ganancias posible para preparar estas prácticas para una reventa rentable.
Otro factor que alienta a los médicos en la mitad y al final de su carrera a vender sus servicios a un EP es que, a diferencia del pasado, ya no tienen un plan de salida viable. Los médicos jóvenes son cada vez más reacios a “conformarse” con el inventario y los activos de la práctica, dada la disminución de los ingresos, la disminución de los salarios y el aumento de los costos de la práctica privada. Este escenario le resulta familiar a este autor. Cuando dejé la práctica privada en 2000, mi contador me dijo que pasaría septiembre de cada año antes de que tuviera suficientes ganancias para pagarme.
Impacto: cambio hacia la dotación de personal hospitalario
Dados los importantes beneficios de reembolso disponibles para los médicos hospitalarios, la tendencia de los médicos a abandonar la práctica privada en favor del trabajo hospitalario continúa creciendo. Según datos de la Asociación Médica Estadounidense, el porcentaje de médicos en práctica privada ha disminuido de alrededor del 57 por ciento en 2000 a solo el 42 por ciento en 2024. Este cambio dramático ilustra las apremiantes realidades financieras que enfrentan los médicos de práctica privada.
Esta migración no es sólo una elección personal, sino más bien un mecanismo de supervivencia en un mercado altamente competitivo. A medida que la remuneración de la práctica privada se vuelve insostenible, las crecientes cargas administrativas y de cumplimiento normativo complican aún más la capacidad de prosperar de forma independiente. La encuesta de 2021 informó que casi el 50 por ciento de los médicos que ejercen en la práctica privada indicaron que estarían dispuestos a abandonar la práctica privada por completo si las circunstancias financieras no mejoraran. La cruda realidad de la mejora financiera es mínima.
Este cambio hacia la dotación de personal hospitalario plantea cuestiones éticas sobre la autonomía de los médicos y la atención al paciente. Muchos médicos que hacen la transición al trabajo hospitalario informan una pérdida de autonomía y control sobre su práctica, lo que puede afectar las relaciones médico-paciente. Los médicos del hospital normalmente tienen que indicar dentro de su grupo. Puede haber presión para ganar más dinero solicitando pruebas innecesarias y realizando procedimientos y cirugías innecesarios. A menudo se imponen cuotas de facturación mensuales. Los pacientes pueden encontrarse navegando por sistemas de atención médica que priorizan los objetivos financieros institucionales sobre la atención individual.
La presión hospitalaria conduce a un enfoque más corporativo para tratar a los pacientes a través de una cadena de montaje de 15 minutos en medicina. Esto también afecta el alcance de la práctica. ¿Qué sería más atractivo para los pacientes: 15 minutos con un médico especialista al que han esperado cuatro meses para ver, o entre 45 minutos y una hora con un asistente médico comprensivo o una enfermera que los escucha y que han esperado entre 12 y 24 horas para ver?
Posibles soluciones para mantener su práctica privada
Para corregir esta situación, las partes interesadas en las políticas de salud deben emprender una reevaluación integral de las estructuras de pago actuales que rigen el reembolso médico y fomentar un entorno en el que todos los proveedores de atención médica sean compensados de manera justa, independientemente de su entorno de práctica. Hacerlo no sólo mantiene segura la atención médica estadounidense, sino que también garantiza que la atención al paciente permanezca a la vanguardia de la gobernanza médica. Es hora de reformar, porque la equidad en la remuneración de los médicos es fundamental para lograr un sistema de atención de salud eficaz y sostenible para todos. Esta es una gran respuesta que enorgullecería a Pollyanna. ¿Posibilidad de que esto suceda? ¡nada!
Esta es mi editorial así que esta es mi opinión. Es completamente inconcebible que los hospitales y la Asociación Estadounidense del Corazón puedan ponerse de acuerdo sobre la misma remuneración por el mismo trabajo. Las tarifas de servicios públicos son como el aire que respiran y tampoco se detendrán. A excepción de un pequeño número de médicos en medicina de conserjería o aquellos con gran reputación que pueden realizar prácticas que sólo pagan en efectivo (como la cirugía plástica), la práctica privada se encamina hacia una extinción casi total. La práctica privada es un hombre muerto que camina.
conclusión
La marcada disparidad entre los médicos hospitalarios y los médicos de práctica privada requiere atención urgente y un cambio sistémico. Las políticas que inicialmente tenían como objetivo estandarizar y controlar los costos de la atención han creado inadvertidamente disparidades que socavan la autonomía de los médicos y la atención al paciente. A medida que más médicos continúan abandonando la práctica privada para trabajar en hospitales, el panorama diverso de la atención médica estadounidense se acerca a una homogeneidad que pondrá en peligro la atención accesible y personalizada. Esta realidad en evolución e ineludible es triste más allá de las palabras.
Juan C. Hagan III Es oftalmólogo.
