Hemos aprendido a estar atentos a los conflictos de intereses en las plumas farmacéuticas y en los controles de asesoramiento, pero a menudo ignoramos la corrupción más extendida de todas: el tic-tac del reloj.
Normalmente describimos los conflictos de intereses médicos en términos corporativos: cenas gratis, honorarios por conferencias, acuerdos de consultoría. Estas tentaciones son reales y merecen un escrutinio y las reglas que les apliquemos. Pero son desviaciones externas. El conflicto que causa más daño al núcleo de la práctica rara vez llega a la bolsa de regalos. Llega según lo previsto.
Esta no es una acusación contra ninguna clínica, hospital, plataforma, compañía de seguros o empleador en particular. En la mayoría de los lugares, la gente está intentando aumentar el acceso y reducir las listas de espera. El problema es estructural: cuando la atención se financia de determinadas maneras, incluso las mejores intenciones se ponen en marcha.
El conflicto invisible en la línea del tiempo
El conflicto central que da forma a lo que diagnosticamos y cómo tratamos es entre la atención y los ingresos, entre el tiempo que necesita un paciente y el tiempo que el sistema está diseñado para pagar. Esta tensión se ha normalizado tanto que desaparece en lo que llamamos “flujo de trabajo”, como si el peso moral del cuidado pudiera gestionarse como una bandeja de entrada. Aunque esta lucha abarca todas las áreas de la medicina, es especialmente urgente en una economía que raciona la atención. En este sistema, la moneda son los minutos.
El calendario no le pide que le recete un medicamento específico. Se le pide que sea rápido. Tranquilidad rápida. Recargas rápidas. Documentación rápida. Cierre rápido para historias que nunca serán rápidas.
Aquí radica el problema. Los pacientes que necesitan más tiempo son a menudo aquellos que no parecen tener orden: la persona cuyo pánico se mezcla con tristeza, el paciente para quien su “incumplimiento” es una orden de desalojo, el adolescente cuya “irritabilidad” representa una larga historia de silencio en su familia. No son casos extraños. Son martes.
Las organizaciones que intentan brindar atención a escala valoran naturalmente lo que se puede controlar. La complejidad es difícil de estandarizar y de predecir. Así, sin que nadie lo declare, comenzamos a construir una cadena de montaje de significado. Traducimos el sufrimiento en listas de verificación. Aprendemos a favorecer los síntomas que se ajustan al plan. Así se adaptan los profesionales cuando la demanda supera la capacidad.
¿Cómo influye el reloj en el juicio clínico?
La “atención centrada en el paciente” puede derivar en satisfacción del consumidor cuando se mide a los médicos mediante métricas de acceso que también moldean el comportamiento. Cuando una visita se valora como un encuentro de servicio, resulta difícil ignorar la presión de proporcionar lo que se necesita, en lugar de lo que es prudente.
Lo que a menudo se necesita es certeza: una pastilla para el dolor, algo inmediato para dormir, algo final para la angustia. A veces estas intervenciones son apropiadas e incluso salvan vidas. Pero las recetas y los procedimientos tienen una ventaja práctica: son rápidos, concretos y documentables en una cita breve. La presión del tiempo influye por sí sola.
El reloj no sólo influye en el comportamiento. Constituye lo que parece ser un buen juicio. Un horario diseñado para que la velocidad te entrene para reconocer patrones. Esta eficiencia es real. El problema es lo que lo inhibe: la vaga curiosidad que requieren muchas historias clínicas. Con el tiempo, gravitas hacia novelas que se pueden leer en los minutos asignados y te alejas de aquellas a las que les toma tiempo volverse contables.
La medicina tiene otra evolución que intensifica el conflicto: nuestro trabajo también funciona como documentación social. Avisos de viaje a compañías de seguros, tribunales, empleadores y escuelas. El paciente necesita franqueza, pero la cultura de la documentación nos empuja hacia la posibilidad de defenderlo. La nota, que se suponía era una memoria clínica, comienza a leerse como un documento redactado para su revisión. La confianza absorbe el costo.
Tratar el tiempo como una intervención ética
A menudo intentamos resolver conflictos de intereses mediante la divulgación. Esto tiene sentido cuando el conflicto es una relación que puedes nombrar. Pero el reloj no es una relación. Si le dices a un paciente: “Honestamente, sólo me pagan por 15 minutos de tu vida”, no has resuelto nada. Simplemente describí el problema en voz alta.
Entonces, ¿qué significa tratar el reloj como un problema ético, en lugar de simplemente como un problema operativo?
- Paga por tiempo: Esto significa pagar el tiempo como una intervención clínica, no como un lujo. El tiempo no es sólo un contenedor de cuidados. Es parte del cuidado. Así es como las personas dicen la verdad, regresan cuando se sienten avergonzadas y conectan antes de actuar por impulso.
- Apreciación del trabajo cognitivo: Esto significa un impulso que valora el pensamiento, la comprensión, la coordinación y la prevención, no solo la acción. Nuestras finanzas se sienten cómodas pagando procedimientos porque los procedimientos se sienten como un trabajo. El trabajo cognitivo es como hablar.
- Reducir el alcance de la documentación legal: Esto significa limitar la función legal de nuestros registros siempre que sea posible: menos escrutinio punitivo, menos contorsiones en la facturación y más espacio para notas que sirvan de cuidado en lugar de burocracia.
- Arreglar la atención fragmentada: Sería corregir la dicotomía que fomenta nuestro sistema de pago, una parte de cuidados aquí, otra allá, como si el cuerpo fuera un dúplex con entradas independientes.
La intervención sin comprensión suele ser frágil. Comprender sin el alivio adecuado puede ser cruel. El trabajo es integrarlos, incluso cuando el horario dificulta la integración.
Nada de esto se solucionará con otra conferencia sobre profesionalismo. No es una historia sobre gente mala. Es una historia sobre incentivos pervertidos y tiempo limitado. Hemos creado una forma de pagar la atención médica que a menudo favorece la velocidad, y luego nos sorprendemos cuando la velocidad se convierte en la cultura.
El paciente termina su sentencia. La historia finalmente revela qué protegían los síntomas. En algún lugar fuera de la vista, la próxima fecha ya está esperando. El reloj ofrece su diagnóstico. El tiempo ha terminado. Se espera que empieces de nuevo.
Timothy Lesaka Es psiquiatra con práctica privada en New Directions Mental Health en Pittsburgh, Pensilvania, con más de cuarenta años de experiencia en el tratamiento de niños, adolescentes y adultos en entornos de salud mental ambulatorios, hospitalarios y comunitarios. Ha publicado en medios profesionales y revisados por pares, incluidos el Journal of Patient Experience, Times Psychiatry, Bulletin of the Allegheny County Medical Society y otras revistas clínicas, y su trabajo aborda temas como la programación de acceso abierto, el síndrome de Landau-Kleffner, el suicidio de médicos y la dinámica de la práctica médica contemporánea. Sus escritos recientes abordan cuestiones de identidad, complejidad moral y relaciones médico-paciente en la atención sanitaria moderna. Información adicional sobre su práctica clínica y trabajo profesional está disponible en su sitio web, timothylesacamd.com. Su perfil profesional también aparece en su cuenta. Perfil de ResearchGatedonde se pueden encontrar más publicaciones y detalles.
