Aetna acordó pagar 117,7 millones de dólares para resolver las acusaciones de que proporcionó diagnósticos falsos o inexactos para los reembolsos de Medicare Advantage.
Basado en un anuncio del acuerdo del Ministerio de Justicia Se resuelve Alegaciones de que la compañía de seguros operó en 2015 un programa de revisión de historiales médicos de MA en el que se pagaba a codificadores de diagnóstico para revisar registros médicos e identificar condiciones médicas respaldadas por esos documentos.
Sin embargo, el Departamento de Justicia dijo que algunos de los códigos de diagnóstico identificados en estas revisiones no estaban totalmente respaldados, pero se presentaron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para garantizar pagos más altos.
El acuerdo también resuelve las acusaciones de que Aetna, entre 2018 y 2023, proporcionó intencionalmente, o no recordó, diagnósticos inexactos de obesidad mórbida para aumentar los pagos de CMS. El Departamento de Justicia dijo que las acusaciones fueron hechas por primera vez por un denunciante en Pensilvania.
Estas reclamaciones también dieron lugar a un aumento de los pagos recibidos de CMS, según el Departamento de Justicia.
“El gobierno paga a las aseguradoras privadas más de $530 mil millones cada año para atender a los estadounidenses inscritos en Medicare Advantage”, dijo en el comunicado de prensa el Fiscal General Adjunto Brett Shumate de la División Civil del Departamento de Justicia. “Continuaremos responsabilizando a las compañías de seguros que, a sabiendas, brindan diagnósticos inexactos o sin respaldo para inflar indebidamente los reembolsos”.
Un portavoz de Aetna dijo a Fierce Healthcare que la aseguradora “continúa en desacuerdo con las acusaciones del Departamento de Justicia sobre toda la industria, y este acuerdo no debe verse como una admisión de responsabilidad”.
“En cambio, ahora podemos evitar la incertidumbre y los gastos adicionales de litigios prolongados, mientras mantenemos nuestro enfoque en brindar una experiencia de primera clase para los miembros en todos nuestros planes Medicare Advantage”, dijeron.
Phillips & Cohen, un bufete de abogados que representa al demandante denunciante, celebró el acuerdo en un comunicado. El denunciante supuestamente fue testigo del proceso de modernización de la obesidad mientras trabajaba para Aetna.
“Es injusto que los pacientes sean clasificados como obesos cuando no lo son, y es injusto que el gobierno pague atención médica por condiciones que no lo son”, dijo Jeffrey Dickstein, socio de Phillips & Cohen que representó al demandante.
