Comprender los cuatro modelos de atención médica: dónde encaja Estados Unidos

A menudo nos dicen que nuestro sistema de atención sanitaria es caro. Sin embargo, la mayoría de nosotros, incluidos los médicos, no tenemos idea de cómo es realmente el sistema de salud para juzgar si estamos obteniendo el valor de nuestro dinero o no.

Hay cuatro modelos estructurales principales del sistema de atención de salud:

• Modelo de Beveridge (medicina social): La atención médica la brinda y financia el gobierno mediante el pago de impuestos (por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido).
• Modelo Bismarck: La atención sanitaria es financiada conjuntamente por empleadores y empleados mediante deducciones de nómina en planes de seguro privados (por ejemplo, en Alemania).
• Modelo de seguro nacional de salud (pagador único): Utiliza proveedores privados, pero los pagos provienen de un programa de seguro administrado por el gobierno al que todos los ciudadanos contribuyen (por ejemplo, Canadá).
• Modelo híbrido: Se utiliza una mezcla de todo lo anterior. El seguro patrocinado por el empleador (modelo Bismarck) cubre a los trabajadores. El pagador único (modelo de seguro médico nacional) cubre a las personas mayores de 65 años y a las que se encuentran por debajo de un determinado nivel de ingresos. Los veteranos (por ejemplo, EE. UU.) están cubiertos por la Administración de Salud de Veteranos (modelo Beveridge).

La mayoría de nosotros, incluidos los médicos, no tenemos idea de cómo funciona el sistema de atención médica. La Organización Mundial de la Salud ha establecido seis estándares. Debe haber:

1. Atención de calidad: Promueve el bienestar general de la población.
2. Respuesta: Cumple con las expectativas de dignidad y atención centrada en el paciente.
3. Financiación justa: Garantiza la protección contra la ruina financiera debido a los costos médicos.
4. Eficiencia y equidad: Maximiza el uso de recursos al tiempo que reduce las disparidades en la atención según la raza, los ingresos o la ubicación.
5. Acceso a medicamentos esenciales.
6. Liderazgo y Gobernanza.

Por lo tanto, todos los planes de práctica, desde las HMO hasta las consultas de conserjería, y todos los planes financieros, desde la medicina socializada hasta los gastos de bolsillo, son tradicionales en el sistema de atención de salud del país. A pesar de tener los mejores hospitales del mundo, la Organización Mundial de la Salud ubica a Estados Unidos en el último lugar entre los países desarrollados.

Administración de atención médica en los Estados Unidos

A diferencia de la mayoría de los países que tienen ministerios de salud, la atención médica en Estados Unidos está administrada por una combinación de líderes ejecutivos, legislaturas federales y autoridades estatales. No existe una sola persona, pero las siguientes personas y grupos supervisan las funciones básicas del sistema de atención de salud:

• gabinete: Robert F. Kennedy Jr. es Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS). Supervisa un presupuesto de 2 billones de dólares y todas las principales divisiones operativas centradas en la salud pública, la seguridad alimentaria y los seguros.
• Finanzas y seguros: El Dr. Mehmet Oz es el director de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Opera programas que brindan cobertura médica a más de 170 millones de estadounidenses a través de Medicare, Medicaid y el mercado de seguros médicos.
• salud pública: El Dr. Casey Means es el Cirujano General de Estados Unidos. Como “Doctora de la nación”, dirige el Servicio de Salud Pública de EE. UU. y asesora al público sobre riesgos para la salud y prevención de enfermedades.
• Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA): Bajo el liderazgo del Dr. Martín Macari, regula la seguridad y eficacia de los productos médicos, medicamentos y la mayor parte del suministro de alimentos del país.
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): Con el director interino James O’Neill, subsecretario de Salud y Servicios Humanos, brinda liderazgo para la prevención y el control de enfermedades infecciosas y crónicas.
• Legislativo: Los Comités Senatoriales de Finanzas, Energía y Comercio son responsables de promulgar leyes de atención médica y establecer el presupuesto federal para programas de salud.
• Países individuales: Los estados son responsables de otorgar licencias a los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, etc.), regular muchos planes de seguro médico privados y reformas en materia de responsabilidad extracontractual.

El papel de los errores médicos

Esta es mi comprensión del sistema de salud estadounidense. Mi atención se centra en la negligencia médica. La Organización Mundial de la Salud busca hacer que los sistemas de salud avancen hacia sistemas de seguridad “altamente confiables” alentando a los proveedores a informar errores voluntariamente sin temor a represalias legales. Esto no es posible en los Estados Unidos.

En los Estados Unidos, la negligencia médica es un subconjunto de la ley de daños, en la que abogados no electos y no designados del sistema legal, no las agencias de salud, crean y hacen cumplir las reglas. Se administran principalmente a nivel estatal a través de tribunales civiles, administrados por abogados, en lugar de regulaciones federales. Está impulsado por litigios privados, específicamente los abogados de los demandantes y los abogados defensores. Las regulaciones varían entre las legislaturas estatales, a menudo están elaboradas por abogados e incluyen reformas en materia de responsabilidad extracontractual.

Las demandas por negligencia médica, a menudo controladas por abogados, tienen un gran impacto en la forma en que se financia y brinda la atención médica. En consecuencia, la mayoría de los médicos tienen un seguro contra negligencia médica, cuyos costos aumentan debido a las “fallas nucleares” hasta superar los 10 millones de dólares, cada uno de los cuales asciende a 229,6 millones de dólares. Estos gastos se transfieren al sistema de atención médica como una tarifa de servicio más alta.

También existe la medicina defensiva sólo para reducir la exposición legal. El miedo a los litigios conduce a pruebas adicionales o a evitar procedimientos de alto riesgo. Esto añade más de 50 mil millones de dólares anuales a los costos de atención médica en los Estados Unidos.

Los altos riesgos de negligencia en algunos estados están provocando una “huida de médicos”, donde especialistas como obstetras o neurocirujanos se trasladan a estados con leyes de daños o tarifas de seguro de negligencia más favorables, creando una escasez local.

Están surgiendo riesgos de negligencia médica. A medida que la inteligencia artificial asume funciones cada vez más importantes en la atención sanitaria, el sistema sanitario debe afrontar errores cuando un algoritmo conduce a la complejidad. Además, a medida que las enfermeras practicantes y los asistentes médicos asumen más responsabilidades de atención primaria, corren el riesgo de sufrir litigios por negligencia médica y sus tarifas de seguro aumentan. Estos también se transfieren al sistema sanitario.

Para ser justos, las reclamaciones por negligencia médica son control de calidad. Muchos hospitales utilizan datos sobre negligencia médica, como se encuentran en el Banco Nacional de Datos de Profesionales (NPDB), para mejorar las comunicaciones e implementar protocolos de seguridad del paciente. Sólo porque eso no significa que las demandas por negligencia médica no deban tener limitaciones. No debería servir a los intereses de un grupo de interés, especialmente los abogados.

Howard Smith Es obstetra y ginecólogo.