Se supone que todas las políticas importantes en medicina deben estar basadas en evidencia. Realizamos un seguimiento de los resultados de nuevos medicamentos, dispositivos y procedimientos. Medimos la mortalidad hospitalaria, las tasas de infección y el cumplimiento de las pautas. Sin embargo, una de las pólizas médicas que consume más tiempo y es más costosa de todas, la política de Mantenimiento de la Certificación (MOC), nunca ha tenido el mismo estándar.
Durante décadas, la Junta Estadounidense de Medicina Interna (ABIM) y otras juntas especializadas han argumentado que la recertificación protege a los pacientes al garantizar que los médicos se mantengan actualizados sobre los últimos avances. Es una novela atrapante. Pero después de años de investigación, la verdad es mucho menos clara: hay poca evidencia sólida de que la participación, las pruebas o la acumulación de puntajes en los MOC mejoren la forma en que practicamos o el desempeño de nuestros pacientes.
Una acusación sin pruebas
Cuando se creó el sistema MOC, su premisa parecía evidente. La medicina está cambiando rápidamente. Los médicos deben seguir aprendiendo; Por lo tanto, las pruebas periódicas y la educación estructurada deberían convertirnos en mejores médicos.
El problema no está en esta lógica. Sin pruebas.
La mayoría de los estudios citados por ABIM y la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS) son estudios observacionales o correlacionales. Han demostrado que los médicos que están certificados (en lugar de los que nunca están certificados) a veces obtienen mejores resultados en las medidas de cumplimiento de las directrices. Pero esto no es evidencia de que la gestión del cambio per se, los cursos de rehabilitación continuos, los honorarios y las pruebas, mejoren la atención. Es como afirmar que la membresía de un gimnasio mejora la condición física sin medir quién realmente hace ejercicio.
Ningún estudio aleatorizado, longitudinal o basado en resultados ha demostrado que los médicos que participan activamente en MOC logren resultados significativamente mejores para los pacientes que aquellos que no lo hacen.
Pocos estudios, señales modestas
Sus defensores suelen citar algunos estudios que sugieren beneficios. Un análisis de 2008 en Annals of Internal Medicine encontró que los internistas que obtuvieron puntuaciones más altas en las pruebas MOC brindaban una atención algo mejor para la diabetes y la presión arterial alta entre los pacientes de Medicare. Otro estudio más reciente encontró pequeñas diferencias en las medidas de atención preventiva entre los médicos que recientemente fueron recertificados.
Estos resultados son interesantes, pero no cierran el caso. Ambos estudios son anteriores a los modelos MOC longitudinales actuales y se basan en resultados sustitutos (como las tasas de pruebas de laboratorio), no en criterios de valoración clínicos concretos como la mortalidad, las tasas de complicaciones o los reingresos.
Por el contrario, revisiones más amplias no han encontrado diferencias consistentes en los resultados de los pacientes entre los médicos que mantienen la certificación y los que no, especialmente entre aquellos con amplia experiencia clínica. Hasta la fecha, la relación entre MOC y una mejor atención parece ser, en el mejor de los casos, débil.
Al mismo tiempo, la carga está aumentando
Imaginemos a unos cuantos médicos atrapados entre los ideales y la implementación.
El Dr. Malik, un internista de unos 40 años, responde diligentemente sus preguntas sobre LKA cada tres meses. Encuentra cierta estimulación intelectual. Una pregunta bien formulada puede impulsar una revisión rápida de las directrices. Pero con demasiada frecuencia ve el contenido como algo separado de su trabajo diario. “No es que no quiera seguir aprendiendo”, dice. “Solo quiero dedicar tiempo a algo relevante, no a una prueba rápida sobre nefrología hospitalaria cuando soy gastroenterólogo ambulatorio”.
Luego está el Dr. Rivera, un hospitalista que trabaja en un concurrido centro urbano. Está inscrita en dos programas MOC longitudinales diferentes, uno para medicina interna y otro para su subespecialidad. Entre las rotaciones clínicas, las asignaciones de CME exigidas por el hospital y las tareas de gestión de cambios, ella estima que dedica alrededor de 150 horas al año a actividades de cumplimiento. Eso significa aproximadamente un mes de trabajo a tiempo completo, y no se ha demostrado que nada de eso mejore los resultados o reduzca los errores médicos.
Estas son historias familiares en 2025. El propósito detrás del sistema MOC, que es el aprendizaje permanente, ha sido absorbido por la cultura de las pruebas y el papeleo constantes.
El problema está en las métricas de proxy.
A la medicina le encantan las métricas, pero MOC se basa en métricas equivocadas.
Aprobar una prueba en línea o acumular puntos CME no equivale a demostrar competencia. Demuestra verdadera competencia en el razonamiento clínico, la precisión del diagnóstico y la comunicación con el paciente, que no pueden medirse mediante preguntas de opción múltiple.
Si estuviéramos diseñando un verdadero sistema de mantenimiento basado en resultados, miraríamos los indicadores que importan: tasas de diagnósticos de cáncer perdidos, reingresos hospitalarios evitables, incidentes de seguridad del paciente o cumplimiento de los estándares terapéuticos actuales. En cambio, dependemos de documentos, inicios de sesión y tarifas. Es como si el sistema confundiera medir la educación con medir el impacto.
¿Qué datos podrían ser, si nos molestáramos en recopilarlos?
La ironía es que ahora tenemos las herramientas para probar si un sistema MOC funciona. A través de registros médicos electrónicos vinculados, registros de resultados y datos de desempeño a nivel médico, finalmente podemos examinar si el mantenimiento de la certificación afecta los resultados mensurables.
Imagínese si el estado de certificación de cada médico pudiera vincularse de forma anónima con métricas de pacientes del mundo real: tasas de detección, datos de seguridad de los procedimientos y control de enfermedades crónicas. A lo largo de una década, hemos podido descubrir empíricamente si los médicos que realizan mantenimiento estructurado brindan una mejor atención.
Pero los ayuntamientos no han hecho esta investigación. Tampoco abrieron sus datos a análisis independientes. Sin transparencia, nos quedamos con conjeturas, no con pruebas.
El coste emocional y profesional
Más allá de la falta de datos existe un problema más profundo: la erosión de la confianza profesional.
Los médicos no se oponen al aprendizaje. Se oponen a que se les diga que su valor profesional depende de un proceso que nunca ha demostrado su eficacia. Las repetidas demandas de tarifas, certificados y participación crean la impresión de que el Departamento de Comercio se ocupa menos de la educación y más del control.
Para muchos, se ha convertido en un símbolo de gobernanza de arriba hacia abajo: un puñado de administradores y proveedores de pruebas que dictan cómo debería ser el aprendizaje permanente, sin tener en cuenta las prácticas del mundo real.
Como lo expresó sin rodeos uno de mis colegas: “No necesito pruebas trimestrales para estar al día. Necesito tiempo para leer, reflexionar y atender a los pacientes”.
¿Qué pueden hacer las juntas directivas de manera diferente?
Si las juntas de certificación realmente quieren reconstruir la confianza, pueden comenzar transformando el MOC en algo medible, transparente y clínicamente relevante.
- Compromiso con los resultados de la investigación: Las juntas deberían financiar estudios independientes, revisados por pares, que rastreen si la participación del MOC está asociada con mejoras objetivas en la atención. Sin datos, las afirmaciones de calidad se convierten en marketing, no en medicina.
- Integrar el mantenimiento con la educación médica continua real: En lugar de preguntas ad hoc y sistemas de puntuación, las juntas deberían aceptar educación médica continua acreditada que se alinee directamente con el ámbito de práctica de cada médico. En cada parte se debe contar con un curso sobre medidas de calidad para colonoscopia o control de sangrado endoscópico como la prueba MOC.
- Reducir la repetición: Alinear los requisitos de la junta con la educación médica continua del estado y las credenciales hospitalarias. Una sola actividad educativa debe satisfacer los tres elementos.
- Construir transparencia y reciprocidad: Publicar informes anuales sobre costos, ingresos y evidencia de beneficios. Permitir a los médicos transferir créditos equivalentes entre consejos.
- Céntrese en la eficiencia, no en el cumplimiento: Pase de las pruebas de recuerdo a la evaluación del desempeño en el mundo real mediante revisiones de casos, comentarios de pares o auditorías basadas en resultados.
La pregunta del abuelo otra vez.
La desigualdad entre los titulados vitalicios y los médicos más jóvenes sigue siendo un punto delicado y pone de relieve lo arbitrario que se ha vuelto el sistema.
Si la evaluación continua es necesaria para la seguridad, ¿por qué se excluye a decenas de miles de médicos mayores? Si no es necesario, ¿por qué sus colegas más jóvenes se ven obligados a cumplirlo?
La existencia de esta dicotomía socava todos los argumentos a favor de la gestión del cambio como medida de calidad. Convierte el programa de un estándar profesional a una sanción generacional.
El camino a seguir
En el mejor de los casos, el aprendizaje permanente en medicina es autónomo, impulsado por la curiosidad, la responsabilidad y las demandas diarias de la atención compleja del paciente. Un buen sistema explotaría esta motivación, no la convertiría en una mercancía.
El actual marco de gobernanza comercial, a pesar de todas sus buenas intenciones, ha perdido este equilibrio. Mide las cosas equivocadas, exige demasiado en el momento equivocado y asume demasiado sobre su propio valor.
Las juntas pueden solucionar este problema fundamentando todos los requisitos, alineándose con las regulaciones estatales e institucionales y eliminando la burocracia redundante. Pueden hacer que la gestión del comercio sea un verdadero reflejo de la práctica moderna, y no un costoso ritual repetido bajo la amenaza de la descertificación.
Hasta entonces, los médicos seguirán cumpliendo con sus obligaciones docentes del mismo modo que siempre lo han hecho: en su propio tiempo, con su propio esfuerzo y a pesar de un sistema que pretende regular en gran medida sus competencias.
Brian Hodes Es gastroenterólogo.
