Durante años, el Congreso ha señalado que quiere tomar medidas enérgicas contra los administradores de beneficios farmacéuticos, intermediarios que han sido criticados por su integración vertical con las compañías de seguros y su papel en el aumento de los costos de los medicamentos.
Y esta semana, eso finalmente sucedió a través de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026, lo que provocó Grupos de empleadores, incluidos Grupo empresarial de salud Júpiter (PPG) y Comisión de Industria de ERISA Para alegrar su paso
“En conjunto, las reformas bipartidistas de atención médica en este proyecto de ley reducirán los costos de atención médica para empleadores y empleados por igual, introducirán una nueva responsabilidad para los PBM y brindarán a los compradores una cantidad de transparencia sin precedentes en su plan de beneficios farmacéuticos”, según un comunicado de PBGH.
Pero la realidad es más compleja. Si bien es cierto que hay avances significativos por parte de los empleadores, esta es una de las partes más importantes de la ley. Separar los reembolsos de PBM del precio de un medicamento en la Parte D de Medicare ha eludido a los grupos de empleadores. Esta es una disposición de la nueva ley que se aplica sólo a la Parte D de Medicare, según Jesse Dresser, socio de la división de ciencias biológicas de Freer Levitt.
En la Parte D de Medicare, los precios diferenciales también se prohibieron porque los PBM ya no podrán obtener ingresos vinculados al costo del medicamento, afirmó Dresser. El precio diferencial ocurre cuando un PBM le cobra al plan de salud más por el medicamento de lo que le paga a la farmacia y se queda con la diferencia como ganancia. Los cambios entrarán en vigor en 2028.
Mientras tanto, los empleadores no han recibido una prohibición sobre los precios diferenciales, señaló Sean Grimminger, presidente y director ejecutivo de la empresa. Alianza Nacional de Alianzas de Compradores de Atención Médica. Tampoco recibieron la “orden remota” de convertir a los PBM en fiduciarios para sus clientes, lo que exige que los PBM actúen en el mejor interés financiero de sus empleadores.
Sin embargo, esto no debería disminuir lo que logra la ley, porque es “un gran problema y cambiará significativamente la forma en que operan las PBM en el espacio comercial”, dijo Greminger.
Si finalmente fracasa la desvinculación de los precios de lista, la prohibición de los precios diferenciales y el hecho de que los PBM no se conviertan en fiduciarios de los clientes, ¿qué beneficios se han obtenido?
Lo que la ley incluye para los empleadores es un requisito para que los PBM proporcionen informes más detallados a los patrocinadores del plan, como una lista de medicamentos cubiertos dispensados, recetas dispensadas por farmacias afiliadas e información sobre productos biológicos y biosimilares. Además, los administradores de medicamentos deben transferir todos los reembolsos, reembolsos, tarifas y otros pagos que reciben por medicamentos directamente a sus empleadores o planes de salud grupales.
“Después de ocho años, las reformas lideradas por ERIC en la industria de PBM que inculcaron mayor responsabilidad y transparencia han cruzado la línea de meta, y el resultado será menores costos de medicamentos para los más de 160 millones de estadounidenses que obtienen su seguro médico a través del empleo”, dijo James Gelfand, presidente y director ejecutivo de la Comisión de Industria de ERISA, en un comunicado.
Esto coloca a las empresas de gestión de proyectos en el camino hacia una mayor transparencia, pero la batalla no está ganada.
Como señaló Wendell Potter en su libro Hoja informativaDe hecho, los empleadores pueden obtener algo de lo que desean a través de un una base El Departamento de Trabajo propuso recientemente. La regla requeriría que los PBM revelen todos los reembolsos y otros pagos de los fabricantes a los agentes de planes de salud patrocinados por el empleador, incluido cualquier reembolso asociado con la diferencia entre los pagos del plan y los reembolsos de farmacia. También permite a los agentes revisar estas divulgaciones y brinda protección si los PBM no cumplen.
“Con la nueva Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026, junto con la regulación propuesta por el Departamento de Trabajo, creo que habrá más protecciones, más alivio destinado a obligar a la divulgación de cierta información”, dijo Dresser.
Sin embargo, según Greminger, si bien la norma propuesta por el DOL y la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026 brindan a los compradores una “transparencia sin precedentes” en la gestión de los procesos de gestión, los empleadores todavía no obtienen todo lo que buscan.
“Incluso después de que se implementen tanto la regulación como la ley, a los PBM todavía se les permitirá participar en la fijación de precios diferenciales y vincular sus tarifas a los precios de los medicamentos en el mercado comercial. Los PBM ya no actuarán como fiduciarios legales”, dijo Greminger. “Los acontecimientos de la semana pasada representan un gran avance, pero hay mucho más por hacer”.
Dresser también señaló que es posible que la regla propuesta por el Departamento de Trabajo cambie con el tiempo, especialmente dado que se publicó la misma semana que la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026.
“Parte de lo que buscan hacer en las nuevas regulaciones ya está establecido por ley y también exige la promulgación de regulaciones destinadas a hacer cumplir y hacer cumplir estas nuevas reglas”, dijo. “Así que creo que existe la posibilidad de que esta iteración particular de la regulación propuesta no sea implementada por el Departamento de Trabajo, sino que se convierta en algo que quizás sea más consistente con la ley recientemente promulgada”.
Añadió que es poco probable que futuras iteraciones de la regla del DOL incluyan una prohibición del precio de los diferenciales, ya que esto probablemente requeriría la acción del Congreso. Sin embargo, es posible que esto provenga de acciones de cumplimiento de la agencia. Señaló a este último Acuerdo de la FTC Con Express Scripts en lugar de insulina, Express Scripts acordó una serie de cambios, incluido abandonar un modelo de reembolso.
Las empresas que prestan servicios a los empleadores también aplauden los esfuerzos para frenar el PBM, incluido Carrum Health.
“Nos complace ver estos avances en el enfoque de precios y reembolsos de PBM porque crearán más transparencia para los empleadores”, dijo Doug Cole, vicepresidente de asociaciones de planes de salud de Carrum Health.
Mientras tanto, AJ Loiacono, director ejecutivo de Judi Health (la empresa PBM respaldada por tecnología antes conocida como Capital Rx), está de acuerdo en que este es un gran paso adelante, pero reconoce que hay más por hacer. Por ejemplo, la ley no aborda la gestión de asociaciones farmacéuticas (PBM) que dirige a los pacientes a farmacias especializadas afiliadas ni la integración vertical. Judi Health se considera una PBM transparente.
“Cuando las empresas de gestión clínica poseen farmacias especializadas y de pedidos por correo, tienen incentivos financieros para orientar a los pacientes hacia esos canales, a menudo a un costo más alto para el plan”, dijo. “Aumentar la transparencia en los precios y la utilización de las farmacias afiliadas es un gran comienzo, pero eventualmente puede ser necesaria una separación estructural”.
En otras palabras, Loiacono propone dividir el PBM para que la compañía de seguros, el PBM y la farmacia no tengan la misma empresa matriz, como es el caso de muchos de los grandes actores del PBM en la actualidad. puede ser asi El tiro más largo de todos.
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