Antes de la Ley Sin Sorpresas, los pacientes a menudo estaban atrapados en disputas de facturación.
Por ejemplo, Cuando fueron a un hospital dentro de la red pero fueron tratados por un proveedor fuera de la red o cuando necesitaron atención de emergencia pero no pudieron elegir quién los trataría. Esto a menudo resultaba en que recibieran enormes facturas sorpresa. La Ley Sin Sorpresas, que entró en vigor en 2022, cambió esto. Pero han surgido nuevos problemas, particularmente en relación con el proceso de resolución independiente de disputas. En el centro de esto está la reciente demanda de Anthem contra Prime Healthcare.
La ley “Sin sorpresas” protege a los pacientes de facturas inesperadas y elimina las fricciones de pago entre la compañía de seguros y el proveedor. La ley exige que las aseguradoras y los proveedores participen en 30 días de negociaciones abiertas para determinar cuánto pagan los proveedores. Si no pueden llegar a un acuerdo, cualquiera de las partes puede utilizar el proceso de resolución independiente de disputas (IDR), donde el proveedor hace una oferta de pago, la aseguradora hace una oferta de pago y luego un árbitro neutral elige una oferta.
Este proceso independiente de resolución de disputas estaba destinado a ser utilizado como último recurso. Pero algunos en la industria ahora argumentan que los proveedores están abusando del proceso IDR, lo que está provocando una explosión de casos que utilizan este mecanismo.
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, una subsidiaria de Elevance Corporation, pies un pleito A principios de enero contra 11 importantes centros de atención médica en California. Anthem acusa a estas instalaciones de “inundar intencionalmente el proceso IDR con más de 6.000 disputas no elegibles” y “extraer millones de dólares en premios obtenidos ilegalmente”.
Aparte de esta demanda, Elevance tiene casos contra otras empresas en otros estados, incluidos Georgia y Ohio.
“Cuando se aprobó este proyecto de ley, el gobierno federal proyectó que surgirían 17.000 de estos casos en un año determinado”, dijo en una entrevista la Dra. Katherine Gaffigan, presidenta del negocio de soluciones de salud de Elevance. “En cambio, lo que hemos visto es que en realidad se están tramitando millones de casos. Elevance en realidad está atendiendo 17.000 de estos casos al mes. Así que claramente esto se está explotando de maneras que nunca se pretendieron”.
Elevance no es la única aseguradora que se opone al presunto abuso de IDR. UnitedHealthcare Establecer todo contra Socios de radiología de August y BCBS Texas ido todavía Socios de Zotec en diciembre.
Un experto de la industria ha comparado el problema con el programa de fijación de precios de medicamentos 340B, que permite a los hospitales y clínicas que tratan a un gran número de pacientes de bajos ingresos y sin seguro comprar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios con descuento. Su objetivo era apoyar a los proveedores de redes de seguridad, pero desde entonces ha crecido significativamente. Entre 2000 y 2020, el número de sitios de entidades cubiertas que participaron en el programa fue creció De 8.100 a 50.000.
El proceso IDR fue “inventado por buenas razones… Esto es similar a las buenas intenciones detrás de 340B. Pero creo que hay una oportunidad en este caso, de reutilizar el proceso IDR, como el proceso 340B, para que sirva como una fuente de ingresos para los hospitales que encuentren justificación para hacerlo”, dijo Michael Abrams, socio gerente de Número y socios.
Elevance pide a los legisladores que reformen el proceso IDR para garantizar que se utilice de la forma prevista.
Anthem frente a Prime Healthcare
en quejaAnthem afirmó que los demandados utilizaron el proceso IDR como una “herramienta extractiva para manipular el sistema de atención médica” a cambio de un foro para resolver disputas de pago de buena fe.
Anthem anunció que Prime Healthcare comenzó a inundar el proceso de IDR en enero de 2024. Las instalaciones recibieron aproximadamente $15 millones más de lo que Anthem pagó originalmente por los servicios, y la adjudicación típica fue seis veces mayor de lo que un proveedor contratado pagaría por el mismo servicio. Anthem añadió que esto encaja con la reputación de Prime.
“Los demandados, y su jefe en general, se han ganado la reputación de priorizar las ganancias sobre los pacientes”, afirma la denuncia. “Muchos hospitales adquiridos por Prime han cancelado contratos de red de larga data para recibir reembolsos más altos por los mismos servicios. Históricamente, los hospitales Prime fuera de la red han buscado agresivamente reembolsos para sus pacientes y rutinariamente han presentado demandas contra planes de salud como Anthem para recuperar pagos cada vez mayores. Los hospitales Prime que tienen contratos con planes de salud amenazarán públicamente con cancelar esos contratos si no reciben tasas de reembolso más altas, poniendo a los pacientes en el limbo”.
Aunque la ley “sin sorpresas” protege a los pacientes, Anthem alega que Prime aprovechó el proceso IDR al llevar rutinariamente reclamos de emergencia, ya sea que calificaran o no, al arbitraje para maximizar los pagos. La aseguradora alega que los demandados iniciaron una IDR contra Anthem para pacientes que no eran miembros de Anthem.
Anthem agregó que Prime presenta intencionalmente cientos de disputas relacionadas con IDR cada mes.
“Cuando estas disputas pasan a determinar el pago del IDR, lo que a menudo hacen, los demandados exigen habitualmente el 80% de la tarifa original pagada, ignorando cualquier circunstancia individual del episodio de atención o las realidades del mercado en cuanto a su valor”, dice la demanda.
Anthem también alega que Prime falsificó información repetidamente durante todo el proceso de IDR para eludir las reglas de elegibilidad y llevar las disputas no elegibles a una determinación de pago. Para empeorar las cosas, Prime sólo envía comunicaciones relacionadas con IDR a Anthem a través de un “portal en línea innecesariamente restrictivo y gravoso”, lo que hace “imposible” que Anthem responda.
Prime Healthcare calificó la demanda de Anthem como “infundada”. La organización afirmó que sus instalaciones actuaron de acuerdo con la Ley Sin Sorpresas y el proceso IDR y no equilibraron la factura de ningún paciente.
“La demanda de Anthem ignora el hecho de que algunos grandes planes de salud, incluido Anthem, obtienen ganancias récord al pagar menos a los proveedores, retrasar o negar la atención y sobrecargar a los pacientes con obstáculos administrativos, prácticas que han erosionado la confianza del público”, dijo un portavoz a MedCity News.
Mucho más allá de su intención inicial
Según un experto en atención médica, lo que se suponía que era una “válvula de presión hermética de último recurso” se convirtió en una “manguera contra incendios”. Y los proveedores ganan Mayoría de determinaciones de pago (alrededor del 85% en 2024), con determinaciones promedio a fines de 2024 de alrededor del 459% del monto de pago elegible.
“Muy pocas personas anticiparon hasta qué punto la Ley Sin Sorpresas se desviaría de su intención original”, dijo el Dr. Adam Brown, médico de urgencias y fundador de la firma consultora de atención médica. “Si bien la ley protegía a los pacientes de estar ‘en medio’ de las negociaciones entre proveedores y pagadores, el Congreso no previó la escala de los arbitrajes y un sistema en el que los grupos de proveedores prevalecerían en el arbitraje más del 80% de las veces. Lo que fue diseñado como un estrecho respaldo para la protección de los pacientes se ha convertido en cambio en un sistema de pago paralelo, uno con enormes consecuencias financieras”. Abeg Salud.
Lo que pretendía proteger a los pacientes acaba de convertirse en un “campo de batalla de alto riesgo entre proveedores y pagadores”, añadió.
¿Por qué los proveedores ganan tan a menudo? Según Brown, la respuesta sencilla es que presentan un caso mejor ante el árbitro. Sin embargo, cuando se analiza quién gana los casos, a menudo se trata de fondos de capital privado que han “dedicado tiempo y capital a ampliar las IDR y han creado procesos administrativos y automatizados en torno a las presentaciones de IDR”, dijo.
Abrams de Numerof & Associates se hizo eco de esos comentarios.
“Creo que una de las consecuencias de estos casos puede ser acelerar una reconsideración del proceso IDR, planteando dudas sobre si realmente funciona como se suponía que debía funcionar”, dijo.
Gaffigan dijo que Elevance está en conversaciones con legisladores y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre cambiar el proceso de IDR, incluido exigir a los árbitros que justifiquen adjudicaciones inusualmente altas y brindar claridad sobre qué servicios opcionales califican para IDR.
Mientras tanto, Anthem ha tomado sus propias medidas para solucionar el problema. Por ejemplo, en otoño anunció planes para deducir el 10% de los pagos a los hospitales cada vez que un médico fuera de su red trate a un paciente inscrito en uno de sus planes.
Varias organizaciones de proveedores se han opuesto a la nueva política, incluida la Asociación Estadounidense de Hospitales, argumentando que limitará la elección de proveedores de los pacientes.
“Los objetivos principales de la NSA eran proteger a los pacientes y estimular la participación en la red”, dijo la Asociación Estadounidense del Corazón en un comunicado. declaración En diciembre. “Anthem socava esta legislación histórica al introducir nuevos daños a los pacientes y apuntar a los mismos hospitales que han trabajado de buena fe para participar en la red del plan. La American Heart Association pide a Elevance Health que haga lo correcto por parte de los afiliados de Anthem, se asegure de que sea un socio confiable para los hospitales y sistemas de salud de su red, y rescinda esta política profundamente defectuosa”.
Cuando se le preguntó sobre la oposición que ha recibido esta política, Gaffigan señaló que es solo para cirugías electivas y cuando hay proveedores adecuados dentro de la red disponibles. Además, se excluyen los hospitales rurales y los de la red de seguridad.
“Realmente parece que en estas situaciones hay tantas opciones y, sin embargo, de alguna manera, el paciente termina con un proveedor fuera de la red en un hospital dentro de la red, y ese proveedor fuera de la red luego aprovecha la IDR”, dijo Gaffigan. “Preferiríamos no implementar nunca esta penalización. Sólo queremos que nuestros hospitales, que son socios importantes dentro de la red, sean parte de la solución”.
Agregó que si bien la ley sin sorpresas protege a los pacientes de facturas sorpresa, terminan sufriendo en la parte final.
“La forma en que se abusa del proceso independiente de resolución de disputas genera costos más altos y los pacientes terminan pagando primas de seguro”, dijo. “Termina costando a los empleadores, eleva el costo del seguro médico y, desafortunadamente, lo hace y no conduce a ninguna mejora en la calidad, diferencias en la atención, etc. Es puramente inflacionario”.
Foto: Sedicorette, Getty Images
