Basándonos en nuestra experiencia combinada de más de 70 años en defensa del paciente, manejo del dolor y neurociencia conductual, estamos convencidos de que la percepción pública y las políticas en los Estados Unidos con respecto al tratamiento del dolor han sido impulsadas casi en su totalidad por factores sociales, políticos y legales. Pocas veces la política ha estado tan influenciada por la ciencia en los últimos años.
Estados Unidos disfrutó de un breve período de políticas científicamente informadas desde finales de la década de 1990 hasta 2008. Es casi seguro que un número significativo de pacientes se habría beneficiado de tratamientos para el dolor más fácilmente disponibles utilizando analgésicos opioides. Sin embargo, trágicamente, los pacientes tratados con opioides rápidamente se convierten en “pacientes heredados” y son los objetivos principales de la reducción gradual involuntaria de los opioides. Los centros médicos universitarios pueden haber proporcionado una fuerza compensatoria con base científica a diversas influencias no científicas a través de una educación más integral de estudiantes y residentes sobre el manejo del dolor. En general, no lo lograron.
A partir del año 2000, médicos corruptos colaboraron con farmacéuticos corruptos para establecer fábricas de pastillas. Una visita de cinco minutos a un “médico” puede proporcionarle a alguien una receta para 1.000 comprimidos de oxicodona de calidad farmacéutica de 30 mg, que luego pueden surtirse en el acto. Los distribuidores nacionales de medicamentos, como McKesson, AmerisourceBergen y Cardinal Health, han apoyado agresivamente a las fábricas de pastillas. Las empresas farmacéuticas, sobre todo Mallinckrodt, ofrecieron grandes descuentos a los distribuidores. Un tsunami de opioides inundó el país y las poblaciones vulnerables se desarrollaron hasta convertirse en el corazón de la fase moderna de la crisis de opioides.
Así, la década de 2000 a 2010 estuvo dominada por la corrupción empresarial.
En respuesta, la DEA comenzó a procesar a los fabricantes de pastillas. Sin embargo, el motivo de las acciones de la DEA no fue transparente; Muchos (y eventualmente la mayoría) de los farmacéuticos llegaron a temer que dispensar opioides en cualquier cantidad los pondría en riesgo. Así, desde 2008 hasta el presente, ha surgido un “baraje de farmacias”: los pacientes con una receta de opioides emitida por un médico (incluso uno con excelentes credenciales) no han podido encontrar un farmacéutico que la surta.
Podemos llamar a esta fase la “fase de pánico” de la crisis de opioides en Estados Unidos. Los farmacéuticos bien intencionados revelaron que, al fin y al cabo, son seres humanos que temen por sus medios de vida.
Los estados cerraron fábricas de pastillas entre 2010 y 2012, principalmente fortaleciendo sus programas de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP) y, finalmente, haciendo que los PDMP fueran universales y altamente interconectados entre los estados. El cierre de las fábricas de pastillas debería haber puesto fin al debate sobre políticas públicas que afectan el tratamiento del dolor con opioides. El gran problema ha sido resuelto.
El aumento de los opioides ilícitos y la influencia política
Sin embargo, se estaban filtrando otras dos dinámicas.
La primera dinámica fue impulsada por la entrada (alrededor de 2007) de los cárteles de la droga mexicanos que vendían heroína barata y de alta pureza a adictos que repentinamente se vieron privados de suministros de opioides o no podían afrontar los crecientes costos de los opioides de calidad farmacéutica. Varios años después, empresarios chinos se unieron a los cárteles mexicanos y vendieron fentanilo ilegalmente. Estas dos fuentes de opioides siguen dominando el mercado de drogas ilícitas.
La segunda dinámica fue impulsada por un grupo de fanáticos anti-opioides liderados por Andrew Kolodny: Médicos por la Prescripción Responsable de Opioides. El Dr. Kolodny demostró ser un hablador muy hábil. Aprovechó su amistad con Tom Friedan, entonces director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, para organizar una representación clave del PROP en el consejo asesor que supervisa el desarrollo de las directrices de opioides de los CDC de 2016. El resultado fue una directriz basada enteramente en creencias y desprovista de ciencia, ignorando incluso los propios datos de los CDC.
Esto puede verse como el lanzamiento de la “fase política” en el tratamiento clínico del dolor. El enorme atractivo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (que se han ganado inmerecidamente desde el despido de su último director independiente, David Senser, en 1977) ha proporcionado la base para atrapar a la VA, la FDA, la DEA, los farmacéuticos, las aseguradoras de salud y los gobiernos estatales en una forma de histeria antiopioides.
Esta es la etapa política madura de nuestra crisis de opioides. Las políticas de salud pública estadounidenses relacionadas con el manejo del dolor ahora están dominadas por el manejo del dolor.
Mucho antes de que se publicaran las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 2016 sobre el manejo del dolor, los proveedores de atención médica se familiarizaron con las pautas; Sus abogados rápidamente se dieron cuenta de una nueva fuente potencial de responsabilidad. Si un paciente muriera por cualquier motivo y estuviera tomando opioides y la dosis de opioides no estuviera de acuerdo con las pautas de los CDC, la familia probablemente presentaría una demanda por muerte por negligencia. Así comenzó la fase legal de la crisis del tratamiento del dolor. Aquí es donde realmente la goma se encuentra con la carretera. Un proveedor de atención médica puede revocar los privilegios clínicos de un médico en un abrir y cerrar de ojos.
La buprenorfina y la brecha científica
El aumento de la buprenorfina (comúnmente prescrita como buprenorfina 8 mg/naloxona 2 mg (Suboxone) hasta 3 veces al día) representa sólo el último aspecto no científico de la crisis actual. Bupe parece haberse convertido en el favorito entre los médicos porque se lo considera un refugio seguro. Pueden tratar el dolor, pero es poco probable que sus privilegios clínicos se vean amenazados o sujetos al escrutinio de la DEA.
Se podría llamar a esto la “subetapa social”.
Pero ¿qué pasa con la ciencia? Existe una sólida base científica que respalda el uso de buprenorfina (y metadona) como complemento de la rehabilitación de adicciones. Sin embargo, la ciencia que se centra en la eficacia, la seguridad y, lo más importante, la dosificación del tratamiento del dolor crónico es mucho menos sólida. Se han probado dosis más altas, especialmente en estudios europeos. Proporcionan cierta evidencia de que dosis más altas pueden ser más efectivas para controlar el dolor, pero también son más peligrosas en términos de efectos secundarios. Sabemos desde hace mucho tiempo por estudios sobre otros opioides que, debido a factores genéticos, existe una enorme variación interindividual en los efectos secundarios causados por un opioide determinado.
Lo más probable es que la buprenorfina tenga más similitudes que diferencias con otros opioides. Las dosis necesarias para controlar el dolor varían ampliamente. Algunos pacientes podrán lograr un control adecuado del dolor cuando se les administre un régimen estándar de Suboxone. Los médicos ven a muchos otros que nos dicen que la medicación “alivia” o que es “mejor que nada”.
Hace tiempo que sabemos que la dosis de opioides necesaria para lograr el control del dolor puede variar en un factor de hasta 15. Una cantidad significativa de esta variabilidad puede explicarse por diferencias genéticas en las enzimas del sistema hepático P450. También hay razones de peso para sospechar que existen diferencias interindividuales significativas en la transducción de señales del sistema nervioso central cuando un opioide se une a un receptor.
También está claro que el sufrimiento, que representa un patrón de actividad neuronal en el sistema límbico orbitofrontal del cerebro, es el factor principal que impulsa la experiencia del dolor del paciente y su percepción del control del dolor. Puede haber una desconexión significativa entre la señal de dolor y sufrimiento. Hay poca ciencia publicada relacionada con esto.
Como opioide, la buprenorfina tiene efectos farmacodinámicos: los pacientes experimentan síntomas de abstinencia si el medicamento se reduce demasiado bruscamente. A los médicos se les ha enseñado farmacodinámica en la facultad de medicina desde la década de 1970. Desafortunadamente, muchos médicos (sobre todo los autores del DSM-5) expresan confusión sobre la diferencia entre los efectos farmacodinámicos y la adicción, y a menudo los combinan. Los mecanismos detrás de los dos fenómenos son en gran medida diferentes.
Por lo tanto, parece justo concluir que la práctica actual de buprenorfina, al igual que la prescripción de opioides durante los últimos 25 años, no está impulsada por la ciencia. La formación médica inadecuada, los negocios corruptos, el miedo, la intolerancia, el engaño político, las preocupaciones de los proveedores de salud sobre la responsabilidad legal, la dinámica política institucional y la sociología médico-farmacéutica, junto con los factores psicosociales/económicos que llevan a las personas a volverse adictas a los opioides ilícitos, definen la política actual de opioides de salud pública. ¿Pero la ciencia? Lo siento pero no.
ricardo a. Loerne Es un educador de atención médica y defensor del paciente reconocido a nivel nacional que ha pasado casi tres décadas investigando el manejo del dolor y las políticas de adicción. Su extenso trabajo, que incluye más de 300 artículos publicados y entrevistas, refleja una profunda crítica de las agencias de atención médica estadounidenses y sus enfoques para el tratamiento del dolor crónico. Ahora retirado de afiliaciones académicas y hospitalarias formales, Richard continúa interactuando con audiencias públicas y profesionales a través de plataformas como LinkedIn, FacebookY sus aportes KevinMD. Su defensa se extiende a comunidades en línea como Proteger a las personas que sufrentrabajando para amplificar las voces de los pacientes que navegan por políticas restrictivas de opioides. Entre sus muchas publicaciones se encuentra una guía práctica sobre Uso de opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncerLo que refleja su compromiso con la reforma basada en evidencia en la medicina del dolor.
Steven E. Nadeau Es un neurólogo conductual.
