La primera negativa no llegó con dureza ni malicia, sino con una frase tan familiar que ya casi no se registra como lenguaje: “No es médicamente necesario”. El medicamento contra el cáncer, recomendado por oncólogos y respaldado por evidencia y estándares de atención, fue rechazado. Ninguna llamada telefónica. No hay conversación entre médico y médico. Sólo un mensaje automatizado y una pausa burocrática introducida en una vida en la que ya no hay lugar para demoras.
La familia apeló. Ellos pelearon. Aprendieron símbolos, líneas de tiempo y rituales de escalada. Al final, la compañía de seguros cambió de rumbo. El medicamento ha sido aprobado. Los tumores se redujeron. Lo que una vez fue vivienda se ha convertido en algo completamente distinto: posibilidad.
Luego vino la segunda parte: el trasplante de hígado, la única opción de tratamiento que quedaba. Y con ello otra negación. Nuevamente: “No es médicamente necesario”.
Esta vez los riesgos ya no son abstractos. Ésta era la diferencia entre progreso y supervivencia. Entre ver progresar la enfermedad e interrumpirla. Entre un futuro que todavía se podía imaginar y un futuro que ya estaba por terminar.
Para el paciente y su familia esto fue personal. Para la compañía de seguros se trataba de una cuestión de procedimiento. Para el sistema, era una rutina.
Esta desconexión entre la urgencia vital y la lógica institucional no es una coincidencia. Es el sello distintivo de la atención sanitaria estadounidense moderna y es moralmente indefendible.
Interrupción financiera
De acuerdo a Informe de análisis de la industria de seguros médicos de 2024 de la Asociación Nacional de Comisionados de Segurosla industria de seguros de salud de EE. UU. recaudó casi 1,2 billones de dólares en primas en 2024, y el aumento de los gastos médicos y hospitalarios impulsó el índice combinado de la industria a poco más del 100 por ciento. Los márgenes de beneficio cayeron al 0,8% y los ingresos netos cayeron drásticamente respecto al año anterior. Sobre el papel, esta es una historia de presiones financieras, creciente utilización y márgenes cada vez más ajustados.
Pero si sales de la hoja de cálculo, la historia se lee de manera muy diferente.
Si bien las aseguradoras enfatizan los costos más altos, también reportan 213 mil millones de dólares en capital y superávit, dividendos continuos y crecientes ingresos por inversiones. Estas cifras reflejan estabilidad, no fragilidad. Describen una industria bajo presión, sí, pero no al borde del abismo. Y ciertamente nadie se ve obligado a rechazar una atención curativa médicamente aceptable como último recurso.
Optimizado para retrasos
En cambio, lo que los pacientes enfrentan es otra cosa: un sistema de demora mejorado.
La negación no siempre es permanente. Muchas son revocadas en apelación. Las compañías de seguros lo saben. También saben que las apelaciones requieren tiempo, conocimientos de salud, resistencia y, a menudo, defensa profesional, recursos que los pacientes con cáncer y sus familias tal vez no tengan en abundancia. Entonces la negación se convierte en candidata. No por necesidad médica, sino por perseverancia. Esto no es una especulación. Es un comportamiento estructural.
Las aseguradoras mantienen dos contratos simultáneamente: uno con los suscriptores, que está lleno de ambigüedades y lagunas, y el otro con los accionistas, claramente redactado y hecho cumplir por los reguladores. Estas obligaciones no son iguales y, cuando entran en conflicto, la jerarquía es clara. Frases vagas como “necesidad médica” existen precisamente porque pueden ser resistentes cuando los márgenes se reducen y la utilización aumenta.
En el informe de la NAIC, la utilización es el villano del año. Los gastos hospitalarios y médicos aumentaron casi un 9 por ciento, impulsados por mayores niveles de interés y retrasos en el acceso a la atención de inmediato. Pero el uso no es un fracaso moral. Son personas que finalmente están recibiendo la atención que antes pospusieron, racionaron o negaron. Tratar el uso como una amenaza es malinterpretar el propósito de la atención médica.
Para los médicos, este es el conocido daño moral: ver que la atención basada en evidencia entra en conflicto con el control no clínico. Para los pacientes, se siente como un abandono. Para las familias, se siente como una traición por parte de un sistema al que pagaron fielmente, creyendo, razonablemente, que el seguro era exactamente para enfermedades catastróficas.
Historias versus diapositivas
Algunos observadores atribuyen esta negación a los algoritmos. Otros no están de acuerdo y señalan que los árboles de decisión estrictos son muy anteriores a la inteligencia artificial. Ambas cosas podrían ser ciertas. Ya sea automatizado o manual, el efecto es el mismo: decisiones tomadas fuera de la cama, sin contexto, empatía o responsabilidad.
Lo que hace que la historia del paciente con cáncer sea tan devastadora no es sólo la negación en sí, sino el momento en que se produjo. La compañía de seguros aprobó el medicamento que hizo posible el trasplante, luego negó el trasplante que completó el arco de atención. Clínicamente, esto es inconsistente. Burocráticamente, es bastante sencillo: cada solicitud se evalúa individualmente, independientemente de la ruta, el diagnóstico o la lógica de autorización previa.
La medicina piensa en cuentos. El seguro piensa en sectores.
El informe de la NAIC muestra que Medicare sigue siendo la línea de negocio más rentable por miembro, mientras que Medicaid y las líneas complementarias continúan operando con pérdidas. Estos gradientes financieros moldean suavemente el comportamiento. Los pacientes con casos complejos y de alto costo, especialmente aquellos cuya atención abarca poblaciones diversas, se convierten en responsabilidades que gestionar en lugar de vidas que preservar. Sin embargo, cuando la negación provoca la indignación pública, las aseguradoras a menudo cambian de rumbo. La presión es importante. La visión es importante. Las historias son importantes.
El paciente en este caso volverá a luchar. Han aprendido cómo. Reunirán pruebas, presentarán apelaciones y probablemente ganarán. Pero este resultado, si llega, no salvará la operación. Esto sólo confirmaría la regla: la supervivencia en la atención sanitaria estadounidense depende cada vez más de la capacidad de un individuo para objetar decisiones a las que, en primer lugar, nunca debería haber sido objetada. Nadie debería luchar contra el cáncer y el seguro al mismo tiempo.
La industria seguirá publicando informes, ajustando primas, reequilibrando los fondos de riesgo y explicando las curvas de utilización. Esos análisis tienen su lugar. Pero no debemos permitir que oscurezcan el costo humano de un sistema que considera las demoras como neutrales para el negocio. El retraso no es neutral en oncología (y rara vez lo es en otras áreas de la medicina). Es un presagio.
Para que la atención de salud conserve alguna coherencia moral, “necesidad médica” debe significar una vez más lo que los médicos entienden: atención que mejora la supervivencia, la función o la calidad de vida, basada en evidencia y juicio de expertos, no en preocupaciones actuariales o conveniencia administrativa. Hasta entonces, los pacientes seguirán contando sus historias. No porque quieran atención, sino porque el régimen depende del silencio.
A veces, contar la historia es el único tratamiento que queda que no ha sido rechazado.
Arturo Lázaro Es ex miembro de Doximity, miembro del consejo editorial de la Asociación Estadounidense de Liderazgo Médico y profesor asistente de psiquiatría en la Facultad de Medicina Lewis Katz de la Universidad de Temple en Filadelfia. Es autor de numerosos libros sobre medicina narrativa y series fantásticas. Medicina real, historias irreales.. Su último libro, una novela, es… Contra la corriente: la batalla de un médico por un paciente indocumentado.
