En los últimos años, ha habido Muchas demandas De los planes Medicare Advantage versus los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en todas las clasificaciones de estrellas, incluidos SCAN Health Plan, Humana y Elevance. MA Star Ratings evalúa la calidad del plan en función de varias métricas, otorgándole una calificación que oscila entre una y cinco estrellas.
Muchas de estas demandas han estado relacionadas con acciones administrativas que, según los pagadores, llevaron a calificaciones más bajas para sus planes. Por ejemplo, cuestiones relacionadas con llamadas telefónicas de atención al cliente e intérpretes de idiomas extranjeros.
Ahora, CMS propone una revisión del sistema de clasificación por estrellas, especialmente en lo que respecta a estos procedimientos administrativos. Esto ha generado sentimientos encontrados entre muchas partes interesadas en la atención sanitaria. Algunos dicen que los cambios aumentarán la atención sobre los resultados de los pacientes, mientras que a otros les preocupa que puedan crear incentivos problemáticos para los pagadores.
Además de informar a los beneficiarios sobre la calidad de los planes MA, las calificaciones con estrellas son importantes por motivos financieros. CMS ofrece pagos adicionales para planes con calificaciones de estrellas más altas, que pueden utilizar para mejorar los beneficios para los miembros.
La semana pasada, CMS sugerido Se eliminaron 12 acciones enfocadas a procesos administrativos. Esto incluye medidas como la toma oportuna de decisiones sobre las apelaciones y la disponibilidad de traductores de idiomas extranjeros en los centros de atención telefónica y de atención al cliente.
Además de eliminar estas medidas, la agencia propuso introducir una nueva medida de detección de depresión y una medida de seguimiento que comenzaría con calificaciones de estrellas en 2029. También propuso no avanzar con la recompensa por Excelentes Resultados de Salud para Todos, anteriormente llamada recompensa del Índice de Equidad en Salud. Este bono incentiva a los planes de salud a mejorar los resultados de salud de los miembros con factores de riesgo social, como calificar para Medicare y Medicaid, o recibir un subsidio por discapacidad o por bajos ingresos.
“La administración Trump está comprometida a garantizar que los beneficiarios de Medicare tengan acceso a opciones de atención asequibles y de alta calidad”, dijo el director de CMS, Dr. Mehmet Oz, en un comunicado. “Esta regla propuesta continúa ese compromiso al mejorar las calificaciones de estrellas para recompensar mejoras significativas en calidad e innovación, al tiempo que facilita a los beneficiarios comparar y elegir la cobertura que mejor satisfaga sus necesidades”.
¿Qué opinan los expertos?
Según el Dr. Sanjay Doddamani, fundador y director ejecutivo de Guidehealth y ex asesor principal de CMS, el objetivo de la propuesta de CMS es mantener el enfoque en los resultados de los pacientes y al mismo tiempo eliminar áreas de menor impacto.
“Es una especie de balancín cuando se trata de tener demasiadas o muy pocas medidas y tratar de mejorar los resultados de salud generales, la atención clínica y la experiencia del paciente”, dijo. “Creo que esa es la intención, al menos en términos de mantener el enfoque en esos tres, que son, específicamente, la atención clínica, los resultados y la experiencia del paciente. Quieren mejorar y arreglar las cosas que son menos importantes. Entonces, por ejemplo, eliminar 12 medidas que son administrativas o carecen de diversidad significativa en los resultados de salud”.
Mientras tanto, una ejecutiva de SCAN Health Plan dijo que estaba sorprendida por algunos de los cambios.
“Creo que estaban indicando que querían simplificar el programa, lo cual, según todos los indicios, es excelente”, dijo en una entrevista Annie Lu, directora de calidad de SCAN. “El software es muy complejo, pero deshacerse de toda la burocracia fue una sorpresa… Lo que eso hace con Star Ratings es que realmente comprime todo, contrae todo”.
En otras palabras, la eliminación de estas medidas ahora pone mayor énfasis en las medidas y categorías restantes, como las medidas HEDIS (Conjunto de información y datos de eficacia de la atención médica) y las medidas CAHPS (Evaluación del consumidor de proveedores y sistemas de atención médica).
Añadió que no sería descabellado decir que las demandas relacionadas con Star Ratings llevaron a CMS a eliminar estos procedimientos administrativos. Señaló que esto probablemente reduciría el número de demandas futuras.
Otro experto se hizo eco de los comentarios de Lu de que había sentimientos encontrados sobre la propuesta. Medicare Advantage se financia con dinero de los contribuyentes y el sistema Star Ratings es un mecanismo de responsabilidad para garantizar que los planes privados satisfagan las necesidades de los beneficiarios, según el Dr. Adam Brown, médico de urgencias y fundador de la firma consultora de atención médica ABIG Health, así como profesor de práctica en la Universidad de Carolina del Norte.
“Si la intención es decir: Oye, queremos reducir las métricas de calificación de estrellas que no necesariamente rastrean los resultados de los pacientes, eso probablemente sea algo bueno, porque existe una carga administrativa para rastrear las métricas. [But] Si están reduciendo esas métricas en las piezas administrativas, como apelaciones o tiempo de procesamiento de apelaciones o tiempo de contacto, uno tiene que pensar que esas podrían ser métricas importantes para rastrear, porque eso se relaciona con cómo los pacientes navegan por el sistema o incluso apelan al sistema. ¿Cómo cambiará esto los incentivos de las aseguradoras privadas? ¿Cómo afectará esto a la experiencia del paciente? Dijo.
Agregó que es fantástico que CMS esté agregando una medida de detección de depresión, pero le gustaría obtener más información sobre qué es la detección y qué tan profunda es.
Sin embargo, a Brown le preocupa más la eliminación de la recompensa por Excelentes Resultados de Salud para Todos (anteriormente, la recompensa del Índice de Equidad en Salud).
“Las disparidades en la atención médica son un problema enorme en Estados Unidos”, dijo. “Las disparidades en la atención médica se extienden entre regiones, razas y grupos de edad… Eliminar la medida de equidad en salud del sistema de calificación de estrellas podría tener un resultado muy negativo para las comunidades necesitadas, especialmente aquellas con planes Medicare Advantage que están más dirigidos a las comunidades necesitadas. Esto puede ser el resultado de que las aseguradoras privadas se centren menos en esas comunidades”.
Un portavoz de Better Medicare Alliance (BMA), una organización de defensa de Medicare Advantage, dijo que el grupo está revisando la propuesta y que un sistema de calificación de estrellas estable y transparente es esencial.
“La clave es garantizar que estos cambios encajen perfectamente, evitar una volatilidad innecesaria y continuar apoyando una atención asequible y de alta calidad para los más de 35 millones de estadounidenses que dependen de Medicare Advantage. Lo más importante es que cualquier actualización, ya sea en medición o metodología, respalde la previsibilidad para los beneficiarios y proveedores, y garantice que los planes que atienden a poblaciones con grandes necesidades o en riesgo sean evaluados de manera justa”, dijo Susan Reilly, vicepresidenta de comunicaciones de BMA.
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