Lo que debes saber:
– El último Encuesta de pagadores HealthEdge 2026 Revela que la gestión de costos sigue siendo el desafío número uno para los ejecutivos de planes de salud, lo que obliga a repriorizar la inversión en tecnología hacia la inteligencia artificial (IA) y la modernización.
– La automatización de la IA es ahora la principal estrategia de reducción de costos (34%), lo que indica un alejamiento importante de los sistemas heredados. Sin embargo, existe una brecha significativa en la experiencia del cliente, ya que solo el 51 % de los miembros ven su plan de salud como un “socio en la atención”, a pesar de que el 76 % de los pagadores creen que son vistos de esa manera.
Gestión de costos: la inteligencia artificial toma la delantera en la batalla contra las proyecciones de 7,7 billones de dólares
La industria de pagos de atención médica está entrando en un período de “estrés sin precedentes” caracterizado por costos crecientes, complejidad regulatoria y expectativas crecientes. Según la encuesta anual del mercado de pagadores de HealthEdge, la gestión de costos sigue siendo el principal desafío por segundo año consecutivo, con proyecciones que indican que los costos aumentarán a $7,7 billones para 2032.
En respuesta a esta amenaza “existencial”, los líderes de los pagadores están realizando cambios estratégicos en la inversión en tecnología:
- La Inteligencia Artificial como estrategia suprema: El 34% de los líderes dice que la automatización de procesos manuales mediante inteligencia artificial, aprendizaje automático o análisis avanzado es su estrategia más importante para combatir el aumento de costos. Los pagadores ven esto como el camino más rápido para reducir la carga administrativa y mejorar la precisión de las decisiones en la gestión de reclamaciones y atención.
- La actualización es la siguiente: El 27% prioriza la modernización o consolidación de los sistemas administrativos centrales, reconociendo que los sistemas heredados aislados son un importante generador de costos por derecho propio.
- Compromiso digital: El 26 % se centra en aumentar el uso de herramientas digitales para involucrar a miembros y proveedores, ayudando a escalar los recursos humanos y reducir los costos operativos.
Este enfoque en aprovechar la IA de manera efectiva y segura (30% de los presupuestos de tecnología) ha reemplazado la seguridad de los datos como la principal prioridad para la inversión en tecnología, lo que indica un cambio forzado hacia soluciones que brindan velocidad, reducción de costos e información en tiempo real.
Presiones regulatorias y la “gran factura dulce”
Las presiones regulatorias, junto con el crecimiento y las preocupaciones competitivas, han pasado a ocupar los primeros puestos de la lista de desafíos este año. La recientemente aprobada One Big Beautiful Bill Act (OBBBA) ha magnificado los desafíos de cumplimiento al introducir requisitos de elegibilidad en tiempo real y estándares de rendición de cuentas más estrictos.
- Impacto en costos: El 85% de los líderes dice que las presiones regulatorias impactan moderada o mucho sus costos y márgenes.
- Presión de interoperabilidad: Los pagadores deben garantizar la capacidad de intercambiar sin problemas datos clínicos y operativos en tiempo real para cumplir con nuevos mandatos, incluida la regla final para mejorar la interoperabilidad y la autorización previa.
- respuesta: El 51 % de los pagadores está aplicando IA para ayudar a automatizar más aprobaciones y el 46 % está implementando herramientas de autorización automatizadas o en tiempo real.
- Segmentación de datos: El mayor desafío para lograr la interoperabilidad se divide en partes iguales entre la falta de infraestructura tecnológica (29%) y el compromiso con el cumplimiento (29%).
La brecha de percepción de 25 puntos en la experiencia de los miembros
A pesar de la urgente necesidad de modernización, la encuesta revela una marcada desconexión entre las aspiraciones de los pagadores y las realidades de los miembros.
- Ambición: El 76 % de los financiadores cree que sus miembros los ven como “socios en la atención”.
- realidad: En realidad, solo el 51% de los miembros comparte esta opinión y consideran que su plan de salud es un socio en lugar de simplemente un “pagador de reclamos”.
Esta discrepancia de 25 puntos constituye una “dura advertencia” que llega en un momento crítico, cuando es probable que el 27% de los consumidores cambien sus planes de salud en el nuevo año. Para cerrar esta brecha, los pagadores están acelerando las inversiones en automatización y participación digital:
- Inversiones más importantes: Aumento de las tasas de adjudicación automática de reclamos (39%), mayor personalización a través de la integración de datos (38%) y centros de servicio para miembros mejorados (35%).
- Adopción digital: Más de la mitad de los financiadores informaron que ya implementaron aplicaciones móviles (53%) y recomendaciones personalizadas de salud/bienestar (57%).
La próxima era: BPaaS y la empresa independiente
El camino hacia una eficiencia de costos sostenible requiere una transformación estructural que vaya más allá del ahorro incremental. La investigación apunta a modelos operativos de próxima generación, como los procesos de negocio como servicio (BPaaS), que funcionan con IA y ofrecen un modelo para mejorar radicalmente la flexibilidad, la escalabilidad y la precisión.
Al incorporar inteligencia en la base de los procesos administrativos, los pagadores pueden ir más allá de la automatización de tareas y rediseñar completamente los flujos de trabajo.
El mercado se está acercando rápidamente a este punto de inflexión:
- Estado de adopción de la Inteligencia Artificial: El 94% de los pagadores viven con IA o la adoptan activamente.
- Ampliamente utilizado: El 47% de los líderes informó una adopción generalizada o un uso de gestión activa.
- Brecha de gobernanza: A pesar de la rápida adopción, solo el 31% informó haber definido completamente modelos y controles de gobernanza de IA, lo que destaca riesgos críticos para el cumplimiento futuro y la implementación ética.
La próxima ola de transformación estará definida por modelos BPaaS con IA en su núcleo, lo que permitirá que los sistemas inteligentes no solo analicen datos sino que también actúen sobre ellos de forma autónoma en reclamos, coordinación de atención y comunicación de miembros.
