MUMBAI: El fraude y el despilfarro continúan arrastrando al sistema de seguro de salud de la India, donde cada año se escapan entre 8.000 y 10.000 millones de rupias de los pagos de reclamaciones, según un informe de Boston Consulting Group-Medi Assist. El fraude y las reclamaciones innecesarias aumentan las primas de seguros. Las finanzas de las compañías de seguros están bajo presión y agotando los fondos públicos. Los sistemas de datos débiles y la monitorización laxa también generan mayores costos para los pacientes.El análisis muestra que las carteras minoristas de atención médica tienen un mayor riesgo de fraude que las carteras grupales. dentro de la cobertura grupal El fraude seguirá aumentando en BFSI y atención médica. Las solicitudes de reembolso son la mayor amenaza: las solicitudes de reembolso grupales muestran 9 veces más incidencia de fraude que la falta de efectivo en grupo, mientras que las solicitudes de reembolso individuales muestran 20 veces más incidencia de falta de efectivo en grupo. La tergiversación y la fabricación de documentos siguen siendo los principales tipos de fraude en IPD/OPD. El grupo de riesgo de fraude de reclamaciones mediano (50.000 rupias a 2,5 lacs) está muy motivado y moderadamente regulado.
“El fraude y el abuso de pequeñas cantidades a menudo se consideran inofensivos… Esta actitud se ha convertido en un desafío de comportamiento sistemático… Esto contribuye significativamente a problemas más amplios de FWA (fraude, despilfarro y abuso) en el ecosistema de seguros de salud”, dice el informe.El informe pide una mayor prevención/detección del fraude. Reglas de codificación médica unificada Gobernanza impulsada por IA e intercambio de datos más rápido a través de la Misión Digital Ayushman Bharat y el Intercambio Nacional de Reclamaciones de Salud Medi Assist dice que la tecnología ayudará con el trabajo pesado. “A medida que el sistema de salud indio se encuentra en un punto de inflexión, la próxima década estará definida por los datos conectados y la automatización inteligente”, dijo Satish Gidugu, director ejecutivo de Medi Assist, en la reducción del fraude y la reconstrucción de la confianza digital. Ayudará a que la atención sea “accesible, asequible y responsable para todos los ciudadanos”.Para Swayamjit Mishra, de BCG, las mayores ganancias se encuentran en el “8% restante” de las reclamaciones que se sitúan entre el fraude inofensivo y el fraude directo.
