Por Leonardo D’Avolio
Estoy en la sala de espera del Hospital Bautista de Nueva Inglaterra. Acaban de llevar a mi papá al quirófano. Es extraño volver.
Una vez, su director médico, el Dr. Scott Tromanhauser, me pidió ayuda. Estaba interesado en mejorar el resultado de la cirugía de reemplazo total de rodilla. Alrededor del 20% de todos los reemplazos de rodilla no mejoran los resultados. La mayor oportunidad de mejora es reducir las cirugías innecesarias.
Esto parece bastante sencillo para el lector casual, pero a diferencia de la atención médica estadounidense, muy pocos centros quirúrgicos en este país se molestan en saber si sus cirugías mejoran o empeoran las cosas. Hacer cualquier cosa que amenace con reducir el volumen es malo para el negocio.
Presentamos una idea a su junta directiva.
“¿Qué pasaría si”, propusimos, “pudiéramos medir el resultado posoperatorio de 1 año de cada reemplazo de rodilla? Podríamos compartir esos datos con nuestros cirujanos y ver, por primera vez, cómo les va a nuestros pacientes. Con suficientes datos, podríamos hacer predicciones personalizadas de los resultados durante una visita de consulta preoperatoria. Podríamos brindar a las personas la información que necesitan para tomar buenas decisiones de tratamiento”.
Apoyaron la idea. Sí, puede dar lugar a menos cirugías, pero son cirugías que no deberían realizarse. Además, puede suponer una ventaja a la hora de negociar precios con los proveedores. Más allá de eso, coincidieron en que era lo correcto.
Scott y yo celebramos la aprobación con un paseo por el cementerio Mount Auburn para visitar la tumba del Dr. Ernest Codman. Después de todo, fue idea suya.
El Dr. Codman, era cirujano en el Hospital General de Massachusetts en 1905 cuando su “Sistema de resultado final” En él, proponía que todos los hospitales capturaran datos antes de cada procedimiento y durante al menos un año. Para saber si el procedimiento fue exitoso y, en caso contrario, “¿por qué no?” Codman quería que los pacientes conocieran esta información. ¿Y cómo mejorarían los resultados? ¿Y cómo tomarían los pacientes mejores decisiones de tratamiento?
Ahora, más de 100 años después, damos vida a su idea, a kilómetros de distancia de donde la presentó.
Bajo el liderazgo de Scott, la organización estaba recopilando datos de resultados. Reunimos a todos los cirujanos para revisarlo por primera vez. Reemplazamos sus identidades en las diapositivas con los cirujanos A, B, C, etc., pero Scott y yo sabíamos los nombres.
Su respuesta fue impresionante. A pesar de cegarlos ante los resultados, se encontraban entre los de peor desempeño y más escépticos sobre lo que estaban viendo. La persona que más defiende el uso de datos de resultados, el Dr. Carl Talmo, recurrió a los mejores resultados después de la cirugía.
A continuación, propusimos un piloto para llevar las ideas del Dr. Codman al siglo XXI. Usaremos resultados pasados para predecir resultados futuros para los pacientes.
Escribimos una aplicación para iPad con un modelo de aprendizaje automático validado que predijo la probabilidad de que cada posible paciente mejorara, igualara o empeorara un año después de la cirugía. Los pacientes respondieron algunas preguntas y al ingresar a la sala de exploración, su pronóstico y los factores que lo afectan estaban en manos del cirujano. El cirujano los guiará a través de esto como parte de un proceso de toma de decisiones compartido.
El Dr. Talmo se comprometió a utilizarlo en su clínica. Algunas personas deciden no someterse a una cirugía después de ver los resultados previstos. Otros tienen más confianza o están más arraigados en sus decisiones. Sus resultados se reintrodujeron en el sistema, lo que hizo que el modelo fuera aún más útil para futuros pacientes.
Había llegado el momento de invitar a otros a intentarlo.
nosotros un vídeo de 2 minutos Explica cómo funciona y cómo puede mejorar los resultados. Escribimos un artículo llamado “Pacientes como usted” que se publicó Catalizador del New England Journal of Medicine. Llamo a clínicas quirúrgicas en todo Estados Unidos. Tuvimos reuniones con otros cirujanos bautistas y sus colegas en otros hospitales de Boston.
La gente pensó que era genial. Nadie estaba interesado en usarlo. Reducir el volumen quirúrgico es un mal negocio. Golpe de Covid y Baptiste preguntó si podíamos considerar rescindir su contrato. Lo hicimos. Todos tenían cosas más importantes que hacer.
Fue decepcionante pero no sorprendente. No éramos inocentes. Sólo un idealista. Comparado con lo que pasó con el Dr. Codman, salimos bien librados.
Cuando Codman presentó su sistema de resultados finales a su junta, fue rechazado. Acusó a los directivos de Mass General de priorizar las ganancias sobre los resultados. Fue despedido, excomulgado y murió sin un centavo. La lápida de Codman lleva las palabras: “Pueden pasar cien años hasta que mis ideas sean aceptadas”.
Han pasado 120 años. Regresé a Baptiste para saber cómo fue el reemplazo de rodilla de mi padre. Estoy preocupado pero no preocupado. Tuve el privilegio de elegir un cirujano según sus resultados. Mientras los números no hayan cambiado desde la última vez que estuve aquí, está en buenas manos con el Dr. Talmo.
Por un minuto pensé: “Qué vergüenza”. Estamos tan cerca de todos en esta sala de espera que tienen la información que necesitan para tomar decisiones médicas que cambiarán sus vidas.
Me pregunto si el Dr. Codman se lo tomó como algo personal. ¿Encontró consuelo en las palabras de su contemporáneo Upton Sinclair, quien dijo: “Es difícil para un hombre entender algo cuando su salario depende de que no lo entienda”?
Es, y siempre ha sido, un problema de incentivos perversos. ¿Pero será siempre así?
Me alivia saber que la mayoría de las personas que eligen una carrera en el sector de la salud quieren que sea mejor. Personas como el Dr. Scott Tromanhauser, Carl Talmo y miembros de la junta directiva de Baptist que se arriesgaron sabiendo que era una posibilidad remota. A las personas les gusta la gente con la que trabajo todos los días en Blue Circle Health
Hay más de ellos de los que crees. Son difíciles de encontrar porque no se incorporaron a la asistencia sanitaria para hacer una fortuna o un título. Se unen para marcar la diferencia. Sólo espero seguir ahí cuando suficientes de ellos se den cuenta de su poder colectivo y lo utilicen para construir el sistema de atención médica que todos merecemos.
Leonardo D’AvolioUn doctorado. es asistente. Profesor de la Escuela de Medicina de Harvard Dr.. el puede ser alcanzado ld******@***il.com
